关于晕厥

晕厥

赵性泉

眩晕定义

1、一过性意识丧失：广义的眩晕，伴有意识丧失的临床综合征

特点：相对突然、短暂性、自限行（迅速恢复）等

病因：如脑低灌注、癫痫、精神因素等。

2、晕厥：一过性全脑血液低灌注（外周阻力下降或/和心脏输出减少）导致的短暂性意识丧失，特点为发生迅速的、短暂的、自限行的，并且能够完全恢复。

晕厥的分类：

1、根据病因（临床症状）：

a.反射性晕厥：血管迷走神经、情境性、颈动脉窦性、不典型晕厥（直立倾斜试验阳性）

b.体位性低血压性晕厥：原发性自主神经功能衰竭、继发性自主神经功能衰竭、药物性、容量不足

c.心源性：心律失常（心动过缓或心动过速、药物诱发）、心血管器质性异常

2、根据发病机制（心电图/血压记录）

a.心动过缓：心脏骤停（窦性停搏、窦性心动过缓+房室传导阻滞、房室传导阻滞）、窦性心动过缓

b.心动过速：（窦性心动过速、房颤、放行心动过速、室性心动过速）

c.无或轻度心律/心率异常（低血压）

神经介导反射性晕厥：

1、血管迷走性晕厥：如情绪引起（恐惧、疼痛、操作、恐血症）或直立体位一引起

2、情境性晕厥：如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿、运动后、餐后、大笑、举重等引起

3、颈动脉窦性晕厥

4、不典型晕厥：无明显诱发因素和/或表现不典型

体位性低血压及直立不耐受综合征

1、原发性自主神经功能衰竭：如单纯自主神经功能衰竭、多系统萎缩、无自主神经异常的帕金森病等

2、继发性自主神经功能衰竭：如糖尿病、淀粉样变性、尿毒症等

3、药物引起体位性低血压：如血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类药物、抗抑郁药等

4、血容量不足：如出血、腹泻等

晕厥的病理生理

病理生理的共同特点是：体循环血压降低伴脑血流量减少，示晕厥的发病基础，脑血流中断6-8秒就足以引起意识障碍。

1、外周血管阻力减低

a、血管调节反射异常，引起血管扩张和心动过缓，表现为血管抑制、心脏抑制或混合型反射性晕厥。

b、自主神经系统结构或功能受损，可能是药物引起，也可能是原发或继发性自主神经功能衰竭。此时交感神经血管舒缩反射不能在直立体位示增加外周血管阻力，重力的作用加上血管舒缩功能障碍导致膈以下静脉血液瘀滞，引起静脉回流减少，最终导致心输出量减低。

2、一过性心输出量减低的原因有三：

a、反射性心动过缓，及心脏一直型反射性晕厥

b、心律失常和器质性心血管疾病

c、血容量减少或静脉淤积导致的静脉回流减少

晕厥的初步评估

1、详细询问病史

2、体格检查

3、心电图

4、酌情选择如下检查：a、颈动脉窦按摩

b、超声心动检查

c、24小时动态心电图或实时心电监测

d、卧立位试验和/或直立倾斜试验

e、神经科检查或血液检查

晕厥的评估

是否为眩晕？→一过性意识丧失（TLOC）或晕厥

是否能确定眩晕的病因？→反射性晕厥、体位性低血压性晕厥、心源性晕厥

是否是高危患者？

意识丧失患者诊治流程

是否为高危患者

近期（7-30d）有危及生命风险者应住院诊治或观察

危险因素

表现

主要危险因素

心电图异常

心动过缓、心动过速或传导系统疾病；新发生的心肌缺血或陈旧性心肌梗死

指多个研究报道比较一致的独立危险因素

心脏疾病史

心肌缺血、心律失常、心肌梗死、瓣膜性疾病

低血压

收缩压90mmHg

心力衰竭

既往史或目前发生

次要危险因素

年龄60岁

指单个研究报道的危险因素

呼吸困难

贫血

血细胞比容0.30

高血压

脑血管疾病

早发猝死家族史

特殊情况

卧位、运动或没有先兆症状的晕厥

l具备一个主要危险因素者应紧急（2周内）心脏评估。

l具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。

晕厥高危因素和高危患者

晕厥特点：运动中晕厥、卧位晕厥、伴初发胸部不适、晕厥前心悸、猝死家族史

既往史：心力衰竭、主动脉狭窄、左室流出道梗阻、扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病、LVEF35%、既往记录到室性心律失常、冠心病、先心病、陈旧性心肌梗死、肺动脉高压、已植入ICD患者。

体征及化验结果：血红蛋白9g/dl、急诊科最低收缩压90mmHg、窦性心动过缓40次/分。

心电图特征：新发LBBB、双束支传导阻滞+Ⅰ度方式传导阻滞、Brugada心电图特征、心电图急性缺血改变、非窦性心律（新发）、双束支传导阻滞、QTc延长（ms）

存在≥1个高危因素患者为高危患者

高危患者处理：应在急诊室进行监测；或安排在能够进行心肺复苏的场所，以防止发生不测。

中危患者及处理

中危患者（具备以下特征）：

1、具有其他合并症的低危患者（如慢性肾衰、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肿瘤、脑血管病或心脏受损病史）

2、无合并症但晕厥表现严重

3、不具备任何低危或高危因素

中危患者处理：

l中卫患者处理上十分困难，因为患者仍有一定的风险；

l心电监测示处理的关节，没有循证医学证据和公式说明应该监测多长时间（大多数专家建议至少监测3小时）

心电监测的目标和标准：

1、哪些患者需要监测？→中高危患者

2、中危患者在哪监测？→急诊室或观察室

3、中危患者监测的目标是什么？→收入院/出院

4、下列为阳性监测结果：

l意识丧失3秒以上

l持续或非持续室性心动过速，无论有无症状

l高度房室传导阻滞；

l心动过缓30次/分，无论有无症状；

l心动过缓50次/分，有症状患者；

l心动过速次/分，有症状患者。

晕厥低危因素和低危患者

患者特点：年轻患者（40岁）

晕厥特点：1、仅站立时晕厥

2、有卧位/作为起立时晕厥

3、晕厥前恶心或呕吐

4、晕厥前有热感

5、疼痛/激动诱发的晕厥

6、咳嗽、排便、排尿引发的晕厥

7、多年反复晕厥病史且发作特点相同

具备≥1个如下低危因素而不具备任何高危因素的患者为低危患者。

低危患者处理：

l无需额外检查

l如考虑评估可在普通门诊、晕厥门诊或专科进行

l主要是安慰、一般治疗和咨询。

辅助检查：

1、颈动脉窦按摩（CSM）

l对年龄大于40岁，不明原因的晕厥患者建议进行CSM检查；

l但按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3s和/或收缩压下降50mmHg时，诊断为颈动脉窦高明（CSH），即检查阳性；

l当伴有晕厥时，则诊断为颈动脉窦性眩晕（CSS）（CSS相对少见，检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦，10S内诱发晕厥症状即可做出诊断，整个过程要持续心率和血压监测）；

l颈动脉有斑块患者不能做CSM，以免引起闹栓塞。

2、直立位评价：由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢，导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时，血压下降可导致晕厥。

（1）卧立位试验：用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3分钟后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟4次；如果需要，也可应用持续性无创血压监测。

诊断标准：阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg。可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下。

（2）直立倾斜试验：怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验。直立倾斜试验的终点是出现低血压/心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。

根据对血管或心脏产生抑制的不同，分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。阴性结果不能排除发射性晕厥。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值，而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。

禁忌症：1、不推荐用于评估治疗；

2、缺血性心脏病，为控制的高血压、左室流出道梗阻和重度主动脉瓣狭窄是异丙肾上腺素倾斜试验的禁忌症，对已知有心律失常的患者也要慎用。

晕厥的治疗原则

反射性晕厥的治疗：

1、物理治疗（物理反压动作）：双腿（双腿交叉）或双上肢（双手紧握和上肢紧绷）做肌肉等长收缩，在放射性晕厥发作时能显著升高血压。倾斜训练：高度敏感的年轻患者，治疗位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间。

2、药物治疗：包括B受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5-羟色胺冲吸收抑制剂等。药物治疗欠佳。

体位性低血压和直立性不耐受综合征的治疗：

非药物治疗）

1、健康教育和生活方式的改变，血压的升高幅度很小（10-15mmHg），也足以在机体自身调节范围内产生功能上的显著改善；

2、药物诱发的ANF的治疗原则：消除药物作用和扩张细胞外液容量。

对无高血压的患者，摄入足够的盐和水，每天达到2-3L液体和10g氯化钠。

睡眠示床头抬高（10度）可预防夜间尿多，可维持良好的液体分布，改善夜间血压。

3、老年患者的中立性静脉瘀滞：

腹带或弹力袜治疗

鼓励有先兆症状的患者进行“无力反压动作”如下肢交叉和蹲坐。

药物治疗）

1、米多君：a激动剂，慢性ANF患者的一线药物。

可升高卧位和直立位血压，从而减缓体位性低血压的症状

用量为5-20mg/次，每天3次

2、氟氢可的松（0.1-0.3mg/d），促进钠潴留和扩充液体容量，用药后患者症状减少且血压升高。

心源性晕厥的治疗---心律植入装置功能异常

心律植入装置功能异常：少数情况下，先兆晕厥或晕厥由起搏器故障诱发。

脉冲发生器电池耗尽或出现故障

电极脱落

起搏器综合征（房室逆向传导）等多重机制导致的低血压：重新设置起搏程序，更换起搏器

心源性晕厥治疗—器质性心血管疾病性晕厥

器质性心血管疾病性晕厥：包括先天性心脏畸形或者心肺疾病等。

治疗目标：防止晕厥再发，治疗基础疾病，减少心脏性猝死的风险。

（1）严重主动脉瓣狭窄和心房粘液瘤引发的晕厥：外科手术。

（2）激发于急性心血管疾病的晕厥：如肺栓塞、心肌梗塞或心脏压塞，针对原发病。

（3）肥厚型心肌病（有或无左室流出道梗阻）的晕厥：大部分患者应植入ICD防止心源性猝死。对左室流出道梗阻患者应考虑外科手术、肥厚相关血管的化学消融治疗。

（4）少见的晕厥原因：二尖瓣狭窄造成的左室流出道梗阻、右室流出道梗阻和继发于肺动脉狭窄或肺动脉高压的右向左分流，治疗原发病，接触梗阻或狭窄。

心源性晕厥治疗—心源性猝死高危患者出现不明原因性晕厥

1、全面检查后其发生机制仍不清楚或不肯定

对于心脏性猝死高危患者仍应针对疾病进行特异性治疗，以减少病死率或威胁生命的不良事件的发生

治疗目标主要是降低死亡风险

2、不明原因的晕厥伴心脏性猝死高危患者安装ICD指征：

（1）缺血性心肌病伴有EF≤35%或心力衰竭。

（2）非缺血性心脏病伴有EF≤35%或心力衰竭。

（3）高危肥厚型心肌病患者。

（4）高危致ARVC。

（5）自发性Ⅰ型心电图改变的Brugada综合征患者。

（6）长QT综合征有高危因素应考虑B受体阻滞剂和植入ICD联合治疗。

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