谈谈口腔专用监护仪在牙科手术中的使用

提起医疗监护仪，人们首先会想到在影视剧中的重症监护场景。忙碌的医护人员，静静地躺在床上的患者，浑身插满了各种管子，身旁的监护仪在地底作响。监护仪作为重症患者生命体征的守护者，始终被看作是神圣和高贵的设备。

随着科技的进步与发展。事实上，监护仪已经开始逐步走进了我们日常医疗工作。不仅仅局限在重症监护与急救领域。口腔专用监护仪就是监护仪在日常口腔医疗领域中具体应用的实际例证。

患者在牙科手术中存在着焦虑及畏惧心理，在医学中叫做牙科焦虑症（dentalphobia）。严重的焦虑患者可能因此延误甚至逃避治疗，轻度的焦虑患者在治疗过程中也常常会出现与医生配合上的困难。医生对于紧张焦虑的患者也要加倍小心，不仅要高质量完成医疗操作，还必须时刻注意患者情绪变化，必要时进行心理上的疏导和技术上的处理，否则容易出现一些意外情况的发生。

患者在进行牙科手术时常因精神紧张、恐惧、疼痛等刺激引起心血管意外。研究数据显示牙科手术患者不管是否患心血管疾病，尤其三项指标即血压、心率、血氧饱和度在手术中前后均有不同程度的变化，而心血管病组变化明显。手术前的紧张和忧虑，麻醉和手术时的疼痛刺激与创伤，均可引起患者的交感神经兴奋性升高，导致肾上腺髓质释放较多的茶酚胺，兴奋心脏和血管内的受体，使心率加快、血压升高，血氧饱和度下降，若不及时纠正则可引起心律紊乱、心肌缺血、心功能衰竭。研究发现，拔牙可以引起心动过缓等心电改变，而这些变化对心血管患者更加危险，尤其是拔牙前没有诊断出心脏疾病的患者。这些患者在治疗中使用监护仪可以动态实时地进行监控，一旦出现不利的变化，可以及时采取措施，避免意外的发生。研究表明，调整呼吸可以缓解人的紧张、焦虑情绪。而呼吸的快慢与心率的快慢息息相关。

血压在l50／90mmHg以内属于拔牙的安全界限，如血压高于l80／mmHg，则为高血压，则应先控制后再行拔牙。如为异常血压，最好在监护下进行拔牙手术。拔牙前应做好准备工作，术前可给予心痛定、安定类药物控制较高血压，减小血压波动。应采用缓解焦虑的措施，术前也可给予适量的镇静剂。手术时必须保证无痛，局麻药以使用利多卡因为宜，如使用含有肾上腺素的局麻药，肾上腺素一次计量不能超过0.04mg.对使用肾上腺素能类、神经节阻滞剂的病人在治疗中需变动体位时应警惕姿态性低血压的发生，术后应继续控制血压，防止拔牙后出血。

对于高血压合并冠心病患者要拔牙，必须病情稳定，无症状，心电显示无广泛的心肌缺血，心肌酶谱和肌钙蛋白正常才可以拔牙。

此外，手术时麻药的选择与剂量的多少也会引起患者心率的变化。临床上拔牙用的麻药都是利多卡因，这种麻药不需要皮试，比较安全，它的作用是可以减慢心率。正常人体动脉血的血氧饱和度为98%静脉血为75%。若麻醉剂使用过量，会使血液中一氧化碳含量升高，从而导致血氧饱和度下降。

因此在手术中实时监测心电、血氧、血压，可以避免上述情况的发生。

关于监护仪监护下的拔牙。只要拔牙做到快速，同时通过多参数监护仪连续观察心电变化，及时了解患者术中心血管功能情况，如发现各种心率失常，特别是室性早搏，使拔牙刺激降到最低点，在出现心功能异常之前结束拔牙，如果发现心功能异常需及时采取补救措施，这样可以提高拔牙的安全性。

使用传统水银血压计需要一名护士从旁协助医生测量患者血压，而使用监护仪，只需将血压袖套绑在患者手臂上即可得到实时数据，这样既节省了人力又提高了效率。

同时使用多种设备测量患者生理参数，难免造成患者烦躁不安，护士手忙脚乱的画面，而多参数监护仪则有多功能一体的优势。只需一台监护仪就可以在术前、术中、术后实时监测患者的心电、血压、血氧饱和度三项重要参数，操作简单，使用方便，反映信息及时。

最后，监护仪自带的数据存储功能还避免了单独抄录各项数据时可能会出现的笔误。必要时还可为医疗纠纷提供客观的数据证明。

口腔专用监护仪除了以上好处外，其实还可以会为口腔诊所带来一定的盈利，而不仅仅只有投出。譬如澄禾医疗代理的牧井口腔专用监护仪，有心电、血氧饱和度、血压、温度、脉率、呼吸等六项参数功能，假设一张牙椅的日均病人量为5人，使用监护仪每人收取15元的费用，那么一天的营业额就为75元，一个月即为二千多元，由于没有耗材成本，每张牙椅给诊所带来每年2-3万的净利润。

附：多种特殊人群拔牙注意事项

一、高血压患者（需担心中风）

高血压，据最近期wH0的血压界定，／90mmHg为异常血压；介于二者之间为临界血压。如为单纯性高血压病，在无心、脑、肾并发症的情况下，一般对拔牙有良好的耐受性。

手术的激惹必然造成血压的骤然升高，如术前血压较高，能导致高血压脑病或脑血管意外等危象。而且拔牙之后，万一有细菌进入血液，也有可能患上“菌血症”，这也是诱发中风的重要因素。l50／90mmHg以内属于拔牙的安全界限，如血压高于l80／mmHg，则应先控制后再行拔牙。在注意血压值的同时，还应注意病人的自觉症状、既往血压最高值和近期血压的波动情况，如病人有头痛头晕症状、血压在既往最高水平、近来血压波动较大，即使当日血压未达前述值也应暂缓拔牙。

如为异常血压，最好在监护下进行拔牙手术。拔牙前应做好准备工作，术前可给予心痛定、安定类药物控制较高血压，减小血压波动。应采用缓解焦虑的措施，术前也可给予适量的镇静剂，有条件时最好使用镇静术（sedation）。手术时必须保证无痛，局麻药以使用利多卡因为宜，如使用含有肾上腺素的局麻药，肾上腺素一次计量不能超过0.04mg.对使用肾上腺素能类、神经节阻滞剂的病人在治疗中需变动体位时应警惕姿态性低血压的发生，术后应继续控制血压，防止拔牙后出血。

从国内外已实施的心电监护拔牙经验来看，效果是比较好的。因为高血压患者拔牙前，主要问题是心率加快、心率失常、收缩压升高，给予相应心电监护，术中对症处理往往能使手术顺利进行。

二、孕妇（避免用药致使胎儿畸形）

怀孕后发生牙病的患者在口腔科并不少见。为胎儿着想，一般孕妇只敢吃点消炎药，结果由于抵抗力下降，激素水平的变化，导致病情更加严重。口腔感染多数是混合性感染，既有需氧菌又有厌氧菌，医生要采用联合用药，但是对付厌氧菌的药物，多数具有致胎儿畸形的危险，因此医生在用药方面很难把控。据了解，在临床上，因为智齿冠周炎，不得不放弃胎儿的例子也是存在的。

牙科手术，在孕期也是极不方便的。首先，医生不敢随意使用麻药，必须选择对胎儿影响最小的，这样，势必会使药效降低。那样的话孕妇在手术中就会产生疼痛感，这种突如其来的疼痛可能会导致孕妇血压升高、心律紊乱，最糟糕的是导致胎儿流产。

如果逼不得已，必须进行牙科手术，那么孕妇必须在多参数监护仪的监护下进行，方便医生看到患者的实时生理参数，降低手术风险。

三、糖尿病患者（伤口愈合慢）

糖尿病患者口腔并发症发生率较高，比如牙周炎、粘膜病等。主要是因为小血管病变、免疫反应低下、胶原分解等原因，可能使牙周组织对致病因子的抵抗力下降，从而加重破坏牙周组织。

一般来说，糖尿病患者要拔牙，都要求内分泌专科查看患者的病情，需要控制好血糖，内科医师签字后才可以实施。因为糖尿病患者拔牙后一旦有伤口，很难愈合，而且由于疾病的原因，极容易发生创口感染。

上海一鸣口腔门诊部胡特清院长

（内容转自上海澄禾医疗）

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