全三维电生理模式5093例经验总结

作者：中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心心血管疾病国医院心律失常中心郭金锐　郑黎晖　姚焰等

传统的心脏电生理标测和消融二维模式存在“眼-脑-手”的信息研判与操作技能整合之间的挑战，因此具有较高的入门难度。另一方面，由于导管操作完全靠放射影像导航，导致医患双方都存在放射损伤风险，尤其是工作量较大的中心以及长期从业人员。已有研究显示介入心血管医生脑部左侧肿瘤风险明显增高[1]。本团队长期致力于减少心内电生理检查和消融操作中的放射剂量[2-4]。三维电解剖标测系统能准确指引导管到位、降低操作难度及风险，并能著降低医患双方放射线暴露剂量[5]。自年3月EnsiteNavXVelocity3.0系统获准在中国进入临床使用后，本团队开始转向全三维电生理模式，现将例患者数据进行总结分析。

1.研究对象：本团队自年开始建立数据库，录入所有行电生理检查及导管消融治疗的患者相关数据。本研究回顾性分析该数据库中年3月至年10月期间全三维电生理模式下完成导管消融治疗的患者资料。依据心律失常的类型分为4组：①心房颤动(AF)；②心房扑动(AFL)/房性心动过速(AT)；③阵发性室上性心动过速(PSVT)；④室性早搏(PVC)/室性心动过速(VT)。同时，以该数据库中年至年在传统心脏电生理模式下进行导管消融治疗的ＡＦ患者作为对照组，分析精准左心房建模的全三维电生理模式对AF导管消融治疗的手术时间及射线暴露等方面影响，并依据使用的三维电解剖标测系统不同将AF患者分为EnsiteNavXTM组及Carto3TM组，比较其手术过程中射线暴露的差异。

2.电生理检查与导管消融：常规经右侧股静脉途径放置10极可控弯标测导管(美国圣犹达公司)至冠状静脉窦(CS)，再根据需要放置1根4极标测导管(美国圣犹达公司)至右心室。需穿刺房间隔者采用我团队提出的改良房间隔穿刺法进行穿刺[6]。以上过程根据需要应用X线透视，透视前对X线机的透视相关参数进行优化设置[2]。应用多导心脏电生理仪(美国巴德公司)进行常规心内电生理检查、诱发及明确诊断心律失常。所用三维电解剖标测系统为EnsiteNavXTM(美国圣犹达公司)或Carto3TM(美国强生公司)。对于AF患者，首先在三维电解剖标测系统导航下，应用环状标测电极导管对左心房进行多点高密度标测及精准建模，然后进行个体化线性消融(图1?)。建立左心房模型及消融过程中根据需要应用X线透视，即刻消融成功的标准为达到消融终点，包括：①持续性AF消融过程中转复窦性心律；②阵发性AF在窦性心律下，消融线上逐点起搏(输出10mA，脉宽2ms)均不能夺获左心房[7]。对于其他类型心律失常，结合EnsiteNavXTM系统显示的CS导管、局部电位A波、V波关系确定瓣环、下腔静脉及Koch三角等解剖位置，必要时对兴趣心腔局部或整体三维结构重建，并结合激动顺序标测等确定消融靶点(图1?、2、3)。其中，左侧房室旁路采用穿刺房间隔途径消融。建立左心房模型及消融过程中根据需要应用X线透视，射频消融能量、放电时间及消融终点的判断与传统标测和消融方法相同[8-10]。

3.全三维电生理模式的可行性及安全性评价指标：主要包括以下参数:①手术操作时间，穿刺开始至消融终止的时间(min)；②透视时间(min)；③累积射线剂量(mGy)；④剂量面积乘积(DAP)；⑤即刻成功率；⑥各种相关并发症；⑦手术相关费用。

4.统计学方法：采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，连续变量以均数±标准差或中位数(四分位区间)表示，两组间比较采用t检验或非参数秩和检验，多组间比较采用方差分析。分类变量以百分比表示，组间比较采用卡方检验，双侧检验P0.05为差异有统计学意义。

1.患者基本临床特征：本研究入选全三维电生理模式完成导管消融治疗患者共例，年龄36~58(46±16)岁，61.9%为男性(表1)。其中AF31.0%(中位年龄55岁，男性74.4%)、AFL/AT10.6%(中位年龄52岁，男性66.0%)、PSVT29.6%(中位年龄44岁,男性52.3%)、PVC/VT28.7%(中位年龄43岁,男性56.9%)各组间合并症情况存在一定差异，如AF组具有较高比例合并高血压(31.3%)，而AFL/AT组合并先天性心脏病比例较高(24.5%)，另外，本研究中对照组(传统心脏电生理模式下AF导管消融患者)共入选例，中位年龄56(30~68)岁，76.8%为男性，其临床特征与全三维电生理模式接受导管消融的AF组患者差异无统计学意义(表2)。采用EnsiteNavXTM与Carto3TM两种三维电解剖标测系统患者临床特征差异也无统计学意义。

2.全三维电生理模式下的手术操作时间、手术过程中射线暴露及即刻成功率：全三维电生理模式下的总体手术操作时间较短[62(32~82)min]，且手术过程中需要较低剂量的X线暴露。总体中位透视时间[19(3.0~31.5)min]及中位累积X线剂量[17(3~35)mGy]均较低(表3)。而总体即刻成功率可达91.4%。而且儿童亚组X线暴露显著低于成人患者(P0.05)。

各类型心律失常手术过程中X线暴露及手术操作时间存在一定差异。各组平均透视时间依次为：AF组(22.0±6.0)min，AFL/AT组(7.5±2.0)min，PSVT组(2.5±0.5)min，PVC/VT组(28.0±8.0)min。各组平均累积X线剂量依次为：AF组(28.0±7.0)mGy，AFL/AT组(12.0±3.0)mGy，PSVT组(4.5±1.0)mGy，PVC/VT组(32.0±9.0)mGy，PSVT组不仅X线暴露少于其他类型心律失常，而且手术时间也最短(图4)，各组手术操作时间、透视时间、累积X线剂量及DAP均随着手术例数增加而呈逐年下降趋势(P0.05，图5)。其中，AF组的X线暴露下降趋势最显著，其次为PVC/VT组，在AF组中，与年相比，年平均每例透视时间下降44%(14min对25min)，累积X线剂量下降56.1%(23mGy对36mGy)，手术操作时间也明显缩短(35.0%)，而与年相比，PSVT组在年平均透视时间及累积X线剂量也均显著下降，并接近于“零X线”水平。

3.全三维电生理模式的并发症及转归：主要操作相关的并发症包括动静脉瘘5例(0.10%)、假性动脉瘤8例(0.16%)、心脏压塞11例(0.22%)、房室阻滞16例(0.31%)，无死亡病例，发生心脏压塞中10例见于AF患者，1例见于致心律失常性右心室心肌病患者，最终所有患者均病情好转出院。房室阻滞主要见于房室结折返性心动过速(AVNRT)患者，均为术中一过性房室阻滞，仅有1例未恢复而植入永久起搏器。动静脉瘘、假性动脉瘤，均经局部加压包扎等保守治疗后治愈。

4.手术相关费用分析：由于房性和室性心律失常所占比重越来越大，PSVT患者可通过共享三维电解剖标测系统的体表定位贴片而不增加手术费用。

5.PSVT亚组手术操作时间及透视时间分布：本研究中在全三维电生理模式下完成的PSVT患者共计例，其中AVNRT占40.7%，左侧房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)占30.1%，右侧房室旁路参与的ANRT占29.2%。患者平均在手术台停留时间为(50±7)min，平均透视时间为(2.5±1.0)min，其中穿刺及导管放置约占用总手术操作时间的50%，其余操作时间主要为心律失常的诱发与诊断、房间隔穿刺(左侧房室旁路者)、靶点标测、放电消融等步骤的时间，而X线透视主要用于导管放置和房间隔穿刺(左侧房室旁路者)两个步骤，靶点标测、放电消融不需使用X线透视(图6)。

6.全三维电生理模式显著降低AF的手术操作时间及射线暴露：与传统心脏电生理模式下AF导管消融相比，左心房精准建模的全三维电生理模式不仅使手术操作时间平均缩短34.8%[(62±10)min对(94±24)min,P0.]，同时还使透视时间缩短21.4%[(22±6)min对(28±9)min，P0.]，显著减少累积射线剂量28.2%[(28±7)mGy对(39±9)mGy，P0.]。EnsiteNavXTM与Carto3TM两种三维电解剖标测系统比较，两种系统手术时间差异无统计学意义[(62±10)min对(63±14)min，P＝0.20]，而Carto3TM系统具有较EnsiteNavXTM系统减少透视时间[(21±9)min对(22±7)min，P＝0.06)及累积射线剂量[(27±10)mGy对(28±7)mGy，P＝0.07]的趋势，但差异无统计学意义。

7.儿童亚组全三维电生理模式的可行性及安全性分析：本组中儿童患者(≤14岁)共例，以PSVT最为常见(49.4%)，总成功率为94.2%，具体心律失常种类构成及成功率(图7)。手术操作时间、透视时间及累计射线剂量均显著低于成人(14岁)组，P0.05(表3)。儿童亚组中无房室阻滞、心脏压塞等严重并发症发生。

本研究总结了全三维模式下例患者消融经验，结果显示全三维电生理模式可明显减少医患双方的辐射照射剂量，同时缩短手术操作时间，进而提高工作效率和治疗安全性。同时PSVT患者并不增加手术费用，而房性心律失常及室性心律失常患者需借助三维电解剖标测系统，也并未增加费用。

随着三维标测技术的推广应用，在常规二维标测系统下消融的病例数逐渐下降[11]。国外已有多项关于全三维模式下消融的研究，但多为以PSVT为主的数百例的小规模研究。我团队最早倡导电生理检查和操作中的放射防护及全三维电生理模式[2-3]。并且自年3月全面转向全三维电生理模式，涵盖了目前临床工作中所有可经导管消融治疗的心律失常。在采用全三维电生理模式的5年期间，经过持续的优化和改进，各种心律失常的射线暴露剂量均呈现显著下降趋势。

在心脏介入治疗操作中减少Ｘ射线暴露越来越受到人们重视[12-14]。常规二维标测下绝大多数会在放电中持续或反复透视监测或调整消融导管位置，极大地增加了放射剂量。而巩固和改变消融位点也因为透视图像无法精确标记、导航而进一步增加照射时间。本研究中透视主要在标测导管放置、房间隔穿刺过程，显著缩短了曝光时间。随着操作者对心脏三维解剖结构的深入认识，在建立心脏三维结构重建过程中Ｘ线曝光时间逐渐缩短甚至不需曝光。减少Ｘ射线暴露对患者及术者具有重要意义，尤其是儿童、孕妇等特殊人群。虽然本团队强调尽量减少射线暴露，但不追求“零射线”，其原因主要有：①当前的三维标测导航系统的设计适应证为在Ｘ线透视显影下联合使用，完全依赖三维系统存在着超适应证问题；②一昧追求在导管放置过程中完全不依赖射线反而会增加血管并发症风险，同时增加操作时间。此外，对于房间隔穿刺时如不使用腔内或食管内超声，则难以避免使用射线，而使用腔内或食管超声则会显著增加手术费用或改变手术模式。

精准显示心脏的三维结构还有利于降低并发症的发生。精准的判断房室结位置有利于避免房室阻滞的并发症，本组患者完全性房室阻滞发生率低于0.1%。国外也有研究表明全三维电生理模式可以降低房室阻滞的风险[5]。本组患者心脏压塞主要见于AF及器质性VT的消融，显著低于既往报道(0.4%~2.2%)[15-16]。提示消融过程中借助三维电解剖标测系统而不应用Ｘ射线透视并不增加心脏压塞风险。

本研究显示全三维电生理模式下消融即刻成功率高于传统的二维模式下的消融成功率，与国外研究结果相同[5,11]。三维标测系统能够更精准显心脏的三维结构而有利于靶点的判断进而提高成功率，事实上，采用三维标测的另一个突出的优越性在于大大缩短了初学者的入门时间，即使在房室结慢径消融或房室旁路的标测消融方面，直观可视的导管操作动向和精准的消融灶标记，使得初学者的理解和操作难度大大降低。遗憾的是，此种优越性难以进行精细的分组比较，总之，随着生物电子和材料技术的进步，使得全三维电生理模式成为可能。出于安全和提高效率的角度，全三维电生理模式具有重要的意义，值得广大同仁予以足够的重视。

中英文摘要、图、表、参考文献略







































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