病例分享陈新敬替格瑞洛用于急性非ST

『推荐理由』中年男性，不稳定型心绞痛入院，造影显示LAD中段全闭，RCA中段次全闭塞，LCX远段全闭。推测存在微通道，使用亲水软导丝通过可能性比较大。RCA植入2枚超长支架。LAD中段闭塞断端呈锥形，仍可用亲水软导丝通过。LAD植入2枚超长支架。双支血管全闭，看似复杂，但凭着术者冷静的分析和熟练的操作，获得满意的结果。替格瑞洛具有较高的安全性，同时能够快速，强效，一致的抗血小板聚集，是此类多个长支架植入患者的首选药物。病史资料（男，36岁，72Kg）

就诊时间：年12月29日。

患者主诉：反复胸闷痛1年，加重8天。

现病史：入院前1年每于活动后出现胸闷痛,位于胸骨上段胸骨后，约巴掌范围大小，并向左肩部反射，疼痛可忍受，活动轻度受限，持续约10～20分钟，休息后可自行缓解，无心悸，气促，无恶心，大汗等，每月发作3～5次，未重视，未诊治。入院前8天再次出现胸闷痛，诱因，部位，性质，持续时间，缓解方式同前。疼痛较前加重，逐就诊外院。查心脏彩超示：二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能降低。查冠脉CTA示：冠心病（累及多支），建议建议进一步造影检查，遂求诊我院。门诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。自发病以来，精神，睡眠，饮食可，大小便正常，体重无明显改变。

危险因素：血脂升高。

既往史：高胆固醇血症，高低密度脂蛋白胆固醇血症，无高血压病史。

体格检查：体温36.3℃，脉搏85次／分，呼吸18次／分，血压/88mmHg。神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心相对浊音界无扩大。心率85次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，腹壁柔软，全腹无压痛，反跳痛，未触及包块，肠鸣音4次／分。

实验室检查：0.09ng/ml；0.03U/L；Scrμmol/L，K+4.1mmol/L；WBC10.2×/L，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律不齐，T波低平（Ⅱ，Ⅲ，aVF，V5-V9）。

心脏彩超：

初步诊断

诊断依据：患者中年男性，吸烟15年，反复胸闷痛1年，加重8天，持续约10～20分钟可自行缓解，冠脉CTA提示：冠心病（累及多支），故考虑”冠状动脉粥样硬化性心脏病“。

病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）；2.高胆固醇血症；3.高低密度脂蛋白胆固醇血症。

危险评估：GRACE评分，高危患者。

诊疗计划：抗血小板聚集，调脂稳定斑块，辅以保胃，改善循环，营养心肌等处理。

给药情况：阿司匹林mg负荷剂量；替格瑞洛mg负荷剂量。

冠脉造影

造影时间：年01月04日和年01月08日。

造影结果（一）：右冠弥漫多发狭窄，中段近端狭窄99％，中段远端狭窄99％，远段近端狭窄99％，TIMI血流1级，远段残余血管显示不清。

造影结果（二）：左主干短，左前降支近段中部狭窄70％，中段近端完全闭塞，断端呈“鼠尾”状，TIMI血流0级，通过周围桥血管使中远段及对角支部分显影。

造影结果（三）：左回旋支近段多发狭窄20％~40％，远段近中部多发狭窄30％~60％，远段远端狭窄99％，左回旋支远端逆行使右冠远段部分显影。第二钝缘支开口完全闭塞，断端呈“平头”状，TIMI血流0级。

本病例1月4日行冠脉造影发现：冠状动脉发育呈右冠优势型，左主干短：其远端发出中间支，近端多发狭窄60％～80％，左前降支近段中部狭窄70％，中段近端完全闭塞，断端呈“鼠尾”状，TIMI血流0级，通过周围桥血管使中远端及对角支部显影。左回旋支远断远端狭窄99％，左回旋支远端逆行使右冠远段部分显影：第一钝缘支发育细小，近端多发狭窄30％～50％，第二钝缘支开口完全闭塞，断端呈“平头”状，TIMI血流0级，第三钝缘支近端多发狭窄30％～50％，远端使第二钝缘支部分显影。右冠弥漫多发狭窄，中段近端狭窄99％，中段远端狭窄99％，远段近端狭窄99％，TIMI血流1级，远端残余血管显示不清。

手术过程

手术时间：年01月04日和年01月08日。

手术过程（一）：插入6FAL0.75PTCA指引导管至右冠脉口，用一根FielderXT导丝在Firecross微导管支撑下成功通过右冠中段近端狭窄处至远段远端。

手术过程（二）：撤出Firecross微导管及FielderXT导丝，经6FFAL0.75指引导管送一根RunthroughNS导丝通过右冠中段近端病变处至远段远端，对右冠中段近端至远段远端病变处行反复PTCA（球囊为Apex2.5×15mm，10～12atm×5s），复查造影示局部残余狭窄40％～50％。

手术过程（三）：于右冠近段近端至远段远端由远及近串联植入支架XiencePrime2.5×38mm（10～12atm×5s）、XiencePrime2.5×38mm（10~14atm×5s）共2枚，复查造影示局部残余狭窄20％~30％，对残余狭窄处行后扩张（球囊为QuantumMaverick2.75×12mm，12～14atm×5s），复查造影示支架内未见明显残余狭窄，支架贴壁良好，未见夹层、血栓形成，TIMI血流3级。

手术过程（四）：插入6FEBU3.5PTCA指引导管至左冠脉口，用一根FielderXT导丝通过左前降支中段近端闭塞处至远段远端。对左前降支中段近端至近段中部病变处行反复PTCA（球囊为Trek2.5×15mm，8～10atm×5s），复查造影示局部残余狭窄40％～50％。

手术过程（五）：于左前降支近段近端至中段近端植入支架XiencePrime3.0×38mm（12atm×5s）1枚，复查造影示局部残余狭窄20％～30％，对残余狭窄处行后扩张(球囊为NCTrek3.0×12mm10～12atm×5s），复查造影示支架内未见明显残余狭窄，支架贴壁良好，未见夹层、血栓形成，TIMI血流3级。

PCI术后及随访

出院医嘱：1.心内科门诊随诊，低脂膳食，注意休息，定期复查心电图，心脏彩超。2.PCI支架植入术后9个月复查冠脉造影或冠脉造影。3.注意复查肝功能，消化科随访。4.坚持终生口服拜阿司匹林mgqd。替格瑞洛90mgbid至少1年，注意胃肠道症状。坚持长期口服他汀类调脂药物，如立普妥20mgqd。注意定期复查肝功能，激酶，血脂，若无禁忌，坚持长期口服β受体阻滞剂，ACCEI/ARB类药物。5.除非有明显严重副作用，以下药物请勿随意停用或更改。

出院给药情况：1）阿司匹林肠溶片，每次mg，餐前口服，qd，7天。2）培哚普利片，每次4mg，餐前口服，qd，7天。3）瑞舒伐他汀钙片，每次10mg，口服，qd，7天。4）泮托拉唑肠溶片，每次40mg，口服，qd7天。5）瑞巴派特片，每次0.10g，口服，tid，7天。6）盐酸曲美他嗪片，每次20mg，口服，tid，7天。7）琥珀酸美托洛尔缓释片，每次23.75g，口服，qd，7天。8）替格瑞洛，每次90mg，口服，bid，7天。

术后心电图：

病例总结

病例特点及应对策略：1.患者中年男性，吸烟15年，反复胸闷痛1年，加重8天，持续约10～20分钟可自行缓解，高胆固醇血症，高低密度脂蛋白胆固醇血症，冠脉造影提示：冠心病（多支病变），故考虑”冠状动脉粥样硬化性心脏病“。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）。3.冠脉侧支循环形成。4.右冠近短近端至远段远端病变处PTCA＋冠脉内支架植入术成功：左前降支近段近端至中段近端病变处PTCA＋冠脉内支架植入术成功。治疗上予阿司匹林，替格瑞洛抗血小板集聚，可定调脂稳定斑块，辅以保胃，改善循环，营养心肌等处理。患者现一般情况好，可予办理出院。5.合并其他临床危险因素，同时肌钙蛋白阳性，需要更积极的抗血小板治疗，替格瑞洛具有较高的安全性，同时能够更加快速，强效，一致的抗血小板聚集。

此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：据有关文献研究表明，中国人群中产生氯吡格雷抵抗的比例达到25％～30％，对于PCI术后，特别是多支血管病变、弥漫性病变、分叉病变及其他复查病变PCI术后的人群，若产生氯吡格雷抵抗，将使术后支架内血栓发生率及再狭窄率发生率大大增高。

个人替格瑞洛经验分享：替格瑞洛是新型的噻吩并吡啶类抗血小板药物，其在CYP系统中代谢不需要CYP2C19的参与，可成为由CYP12C19突变引起氯吡格雷抵抗患者的理想替代药物；临床试验证实，替格瑞洛应用于ACS患者是可具有比氯吡格雷更好的抗血小板效果及预后。对于PCI术后监测ADP抑制率未达标及相关基因异常的患者，建议及时将氯吡格雷换用替格瑞洛加强抗血小板治疗，以避免产生支架内再狭窄及支架内血栓等严重术后不良事件。

医师介绍

陈新敬，医院心内科副主任医师，研究生学历，医学博士。主要研究方向：冠心病，冠脉介入治疗，高血压，动脉粥样硬化，肺动脉高压，心力衰竭，任职期间发表医学论文近20篇，主持及参与多项国家级、省级及厅级科研项目。

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