CSCampOCC2015上海

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在9月12日上午的心脏急症论坛上，医院心内科的陈志君主任为我们做了一个非常精彩的病例报告。

病史

患者女性，50岁，呼吸内科医生。在18小时内，不明原因晕厥2次。

患者于年8月19日下午1点左右在走路时，突觉胸闷，随即倒地，伴有短暂（约5～6秒）意识丧失。当时，患者脸色苍白，无抽搐，无大小便失禁。即刻血压/80mmHg。心电图：窦性心律，60bpm，轻度ST改变。心肌酶谱，电解质正常，头颅CT正常，未引起重视。当晚5时许，接电话时候，突然晕倒，约持续10余秒钟，自行苏醒。

8月20日早上7点30分，反复出现胸闷，气短，伴有微汗，但未出现意识改变。当时心电图显示：显著窦性心动过缓，心室率30～40bpm。静脉推注阿托品0.5mg后心室率逐渐上升。胸闷，气短症状明显好转。

起病前1周，无明确着凉史，间断发热，最高体温39°C，伴有明显乏力，静滴头孢西丁3天。无鼻塞，流涕，咽痛，咳嗽，咳痰。二便正常。

发现高血压1年，血压控制良好。无糖尿病。无吸烟，酗酒史。

陈志君主任特别指出：患者的哥哥于45岁猝死，具体不详。这是值得引起重视和警惕的。

体格检查

神清气平，颜面及眼睑无浮肿，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺无怒张。双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心间搏动在左侧第五肋骨锁骨中线内侧1cm，心脏浊音界无扩大。心室率56bpm，心律齐，未闻及杂音。心尖部第一心音略低钝。肝脾无肿大。双下肢无浮肿。

实验室检查

心肌酶谱多次复查均正常

电解质正常

甲状腺功能，肾功能，血糖，血脂均正常

血常规正常

血沉正常

肝功能：谷丙转氨酶90u/L（0～60）；谷草转氨酶52u/L（0～40）；谷氨酰氨基转肽酶u/L（0～30）。

年8月19日下午1点晕厥后的即刻心电图如下，心室率仅63bpm。

动态心电图如下：

年8月20日的心脏彩超显示：

左心室收缩功能未见明显异常

静息状态下各阶段收缩活动未见明显异常

左心室肌松弛功能减低

诊断

心律失常

窦性停搏

-双结病变？

-病毒性心肌炎？

治疗

植入临时性心脏起搏器。

甲强龙静脉滴注：首日mg，静脉滴注；其后80mg/日静脉滴注x5。

其他：左卡尼丁，安果等营养心肌。

陈志君主任指出：他们当时特别纠结的是：是否植入永久性起搏器。

结果

胆战心惊中……

随访至今，未再次出现晕厥及胸闷等症状。

一直在努力寻求原因……

思考

对于房颤，经导管消融的效果优于药物治疗。

病因

-单纯窦房结病变？AVN？

-病毒性心肌炎？

-MRI/同位素/心肌活检？

进一步治疗

-是否安装永久性起搏器？

-有创伤性电生理检查？

-其他？

陈主任进一步指出：

根据年昆明会议标准，病毒性心肌炎的临床诊断依据包括：

1.心功能不全，心源性休克，或者心脑综合征。

2.心脏扩大（X线或超声心动图）。

3.心电图改变：以R波为主的2个或者2个以上主要导联（I，Ⅱ，aVF，V5）的ST-T改变，持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律，多形，多源，成对或者并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）以及异常Q波。

4.CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnl或cTnT）阳性。

病毒性心肌炎的病原学诊断依据包括：

1.确诊指标：在患者的心内膜，心肌，心包或者心包穿刺液中，发现以下之一者可以确诊心肌炎由病毒引起。

（1）分离到病毒。

（2）用病毒核酸探针查到病毒核酸。

（3）特异性病毒抗体阳性。

2.参考依据：有下列之一者结合临床可以考虑心肌炎系由病毒引起。

（1）自患者的粪便，咽拭子或者血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或者降低4倍以上。

（2）病程早期，患儿血中特异性IgM抗体阳性。

（3）用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

3.确诊依据

（1）具备临床诊断依据2项，可以临床诊断为心肌炎；发病同时或者发病前1～3周有病毒感染的正常支持诊断的患者。

（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

（3）凡不具备确诊依据，应当给予必要的治疗或者随诊，根据病情的变化，确诊或除外心肌炎。

（4）应当除外风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，先天性心脏病，结缔组织病，代谢性疾病的心肌损害，甲亢，原发性心肌病，原发性心内膜弹力纤维增生症，先天性房室传导阻滞，心脏自主神经功能异常，β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

而根据年ESC的心肌炎声明，除了临床依据以外，至少也需要一个心脏磁共振检查的阳性结果才能做出疑似诊断，确诊的金标准是多次心内膜心肌活检，病原学阳性。患者于年11月6医院做了一次心脏彩超，显示静息状态下一切正常。

随访结果如下：

患者又进行了食管法心脏电生理检查：SNRT和SACT都在正常范围。

心电图如下：

陈主任的报告引发了热烈的讨论。与会专家和听众根据各自的临床经验和知识，纷纷提出了自己的观点和看法。各种思想交流，碰撞，真不愧是一场精神盛宴。

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