ACC2016热点心脏手术后房颤患者

ACC现场报道

Chicago,theUSA

一个心电生理领域老生常谈的话题在ACC被重申，即节律控制与心率控制孰优孰劣的问题。心脏手术后房颤的发生率与死亡率、住院、并发症增加有关。在心脏术后房颤患者中，最佳初始治疗策略心率控制还是节律控制仍存在争议。A.Marcgillinov教授在会上公布了一项心脏外科手术后房颤患者节律控制与心率控制的随机对照试验的结果。研究结果表明，心率与节律控制，无论哪种策略均要针对特定的患者才是最佳选择。

该研究纳入了北美23个心脏中心例患者接受冠脉搭桥术（CABG）和（或）外科手术瓣膜修补患者，40％单独CABG，40％单独瓣膜修补，另外20％合并CABG与瓣膜修补。例患者（33％）在心脏外科术后7天内发生至少持续60分钟的房颤（发生率分别为28.1％、33.7％、和47.3％），其中例随机分入节律控制组（胺碘酮或直流电复律，例）、心率控制组（应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛，例）。该研究主要评估终点为住院时程，研究目的为探索心脏外科术后房颤最佳治疗方案。

60天时，心率控制组的93.8％患者和节律控制组97.9％患者心率稳定没有出现心房颤动（P＝0.02）。在60天的术后随访中，两组患者平均住院（包括急诊就诊）5日（5.5vs.5.8，P＝0.76），持续性房颤发生率与治疗并发症发生率在60天内相似。死亡率、严重不良事件、血栓栓塞或出血事件包括脑血管栓塞在两组患者之间没有显著差异。研究结果表明，心脏术后心房颤动的速率控制和节律控制策略患者的住院天数、并发症发生率、持续性房颤的发生率相似，在两种治疗均未比另一组表现出更大优势。

A.Marcgillinov教授表示，在住院时间和并发症上，两治疗组没有明显的差异。不管何种手段，90％以上的房颤在60天内得到控制。从这个试验的结果来看，治疗策略的选择因医师和患者的不同而不同。对于血流动力学稳定的患者而言，以心率控制作为初始策略是合理的，因为要避免抗心律失常药物胺碘酮的副作用。此外，如果在住院期间医师想要从心率控制的而策略改变为节律控制，患者很容易接受。当患者血流动力学不稳定时，选择药物复律或电复律较佳。

A.Marcgillinov教授个人更倾向于选择心率控制。他认为，虽然节律控制组的患者可以更早恢复窦性心律，但这并不能使他们获益更多。虽然心率控制组的患者不是整组都能获益，但从个别患者中也能做出判断。

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Discussion

现场点评医师认为，对于管理患者的临床医师而言，获得的临床讯息更明确，心率控制明显比较好。这个研究的结果既让人震惊又让人放心。临床医师更倾向于使用控制心率的药物，如β受体阻滞剂，因为相比药物复律和电复律，其价格更便宜、风险更低。也有学者认为，实际上，该研究由于选用了外科术后的患者，而该类患者基本无法随后选用导管消融治疗技术，加之很多患者器质性心脏病变较重，因此该研究结果与既往其他研究结果相比也并不令人意外。问题的关键还是目前尚没有理想的节律控制药物。

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评论

《门诊》杂志特约评论员夏云龙教授

节律控制与心率控制的争论在临床上已持续很长一段时间，房颤射频消融手术的逐渐成熟曾经使得这个争论达到一个高峰，射频消融使部分房颤得到了根治，即达到了节律控制的目的。从理论上而言，患者通过节律控制转为窦性心律后，心房收缩功能得以恢复，心功能随之改善，血栓风险降低，即患者应预后良好。然而，已公布的大样本研究AFFIRM试验和RACE试验数据与我们的预期并不完全一致。两个研究均用药物对房颤进行节律控制，希望将心律转为正常窦性心律，改善心功能，降低血栓风险。两研究的试验组使用胺碘酮或其他转律方案，对照组进行控制心率治疗，两组比较，远期预后没有显著性差异。其结果与节律控制的临床效果预期明显不同。

AFFIRM试验和RACE试验结果的公布使部分医师和患者开始认为节律控制在房颤治疗中不那么重要。但仔细分析以上研究，其节律控制组主要依靠胺碘酮等药物治疗，部分患者并未真正实现节律控制目标。即因为缺乏更好的药物使患者转为窦性心律而导致两试验中节律控制组与心率控制组没有显著性差异。有研究者对两研究进行亚组分析，将节律控制组分为胺碘酮成功转律组和未能转为窦性心律组，两组比较，成功转律并维持窦性心律的患者远期预后明显比未转为窦性心律组佳。

另一方面，胺碘酮有一定的药物副作用，长期服用会存在甲状腺功能低下、肝功能损害、肺部纤维化、皮肤光敏感、虹膜睫状体炎等问题。加之胺碘酮本身有负性肌力作用，对窦房结和房室结的抑制，引起窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、各种房室传导阻滞或原有传导阻滞加重等。因此，部分患者服用胺碘酮的潜在获益可能被药物副作用抵消。

总之，以上两方面的原因导致几大研究结果质疑节律控制与心率控制的优劣。使部分专家认为房颤患者转复窦律无临床意义。

大连医院是国内最早开始做房颤射频消融的中心之一，目前我们的消融技术已经很成熟。通过对早期行射频消融患者进的长期随访观察，我们发现对于可以转复为窦律的房颤患者，对其进行节律控制，患者临床获益明显。即在选择治疗策略节律控制or心率控制之前应先将患者分类。对于没有机会转为正常心律的患者，如永久性房颤患者，应用多种手段达不到转律的效果，而药物副作用又可能抵消其获益，则可能心率控制会更佳。对于阵发性房颤患者和部分持续性房颤患者，尤其房颤病史较短的患者，对其进行射频消融治疗，患者可以长期维持窦性心律，进而可能有较大获益。

但是，房颤射频消融术者之间水平存在较大个体差异，患者之间亦存在较大个体差异。目前仅有一些单中心小样本报道节律控制较佳，缺乏多中心、大样本、前瞻性临床试验对节律控制患者的获益进行比较，来回答究竟节律控制适合哪类患者人群。因此，在节律与心率的争论之中，虽然目前证据倾向于导管消融节律控制可以获益，但是因缺乏切实大规模循证医学的证据，而使双方不能掷地有声。各个医疗中心只能凭借自己的经验选择能够从消融手术中获益的患者进行节律控制。

未来，我们中心参与的由梅奥医学中心DouglasL.Packer教授牵头的CABANA试验或许能够对此问题给出答案。该试验是一项观察房颤消融远期预后的全球多中心、随机、对照、前瞻性临床研究，截至4月1日CABANA研究共入组例患者，患者随机分为射频消融组和药物治疗组，探讨两组患者预后差异，也将解答节律与心率控制之争的部分问题。

就目前而言，我个人认为，如果患者通过治疗能够真正实现房颤转为窦性心律，则患者获益明显。而是否能在尽量避免药物副作用风险的基础上维持窦律，是药物转律的关键问题。因此，如何根据患者病情特点进行节律与频率控制的个体化治疗选择，才是需要







































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