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青年医师论坛——群羿射日：阻止太阳从西边出来的人们！

作者鸿羿

青年医师论坛——群羿射日：阻止太阳从西边出来的人们！

作者鸿羿

欣闻患者P女士患有43年的先天性心脏病、并且发展至严重肺动脉高压，在医护人员的努力下，采用微创介入技术治愈，挽救性命于垂危之中。特采访负责治疗的经管医师，整个过程给人留下深刻印象——

家境贫寒，就医路漫漫：差一点发展至“太阳从西边出来都不可能治好”的悲剧

患者，P女士，43岁。幼年被发现心脏杂音，没有明确诊断。妹妹因病因贫无钱医治去世，母亲长期患病，自己无工作，自幼经常感冒、发热，苦苦煎熬。因经济和医疗条件所限，更谈不上治疗心脏病。近10个月来，因为感冒后出现劳力性心悸、气促，加重1周而医院。医生对其进行检查：无紫绀，半卧位，颈静脉不怒张，両肺呼吸音清晰，心音无分裂和逆分裂，P2无明显亢进，三尖瓣听诊区和心尖部分别有3/6和2/6级收缩期吹风样杂音。下肢无明显浮肿。活动后也无紫绀，活动前后血氧饱和度和血氧分压无明显差异，但均稍低于正常。胸部X线影像：肺充血、肺动脉突出、全心增大。超声心动图提示：动脉导管未闭，管状型，直径11.5mm；估测肺动脉压：94mmHg。心电图：心房、心室肥大劳损，心室内传导阻滞，室性早搏等（图1）：图1、常规心电图综合判断：符合先天性动脉导管未闭，伴重度继发性肺动脉高压，尚处在左向右分流阶段；但结合已经无相应连续性杂音，说明主动脉与肺动脉压力已接近。如果病情继续发展，将出现艾森曼格综合征（EisenmengerSyndrome），即使进行PDA封堵治疗，结果为：病情改善、不变、恶化各占1/3，而演变为一场“太阳从西边出来都不可能治好”的悲剧。所以，对P女士进行动脉导管未闭的根治治疗迫在眉睫。

认识先天性动脉导管未闭，必须阻止发展至“太阳从西边出来都不可能治好”的悲剧

先天性动脉导管未闭，是主动脉与肺动脉之间因先天发育异常遗留下的异常通道[图2：动脉导管未闭（PatentDuctusArteriosus，PDA)——黄色圆圈内黑色箭头所示]，常见的先天性心血管病之一。

图2、动脉导管未闭（PatentDuctusArteriosus，PDA)示意图

因为PDA（图3中白色箭头所示）的存在，使主动脉内的部分血液分流至肺动脉内，再经肺静脉回流至左心房、左心室，这部分血液在小循环即肺循环中“短路循环”，久之，导致左心容量负荷增加和肺动脉高压（图3）。肺动脉除接受来自右心室泵出的血液外，同时接受来自由主动脉经PDA分流而至的血液，肺循环的血流增多、压力增高（动力性肺高压），久而久之，肺血管床在高压作用下发生硬化、纤维化和收缩、痉挛、甚至闭塞，进一步加重肺动脉高压（阻力性肺高压），当肺动脉压力高于主动脉压力时，肺动脉内的低氧血液（相当于静脉血）由PDA反向流入主动脉，病人出现紫绀即艾森曼格综合征（EisenmengerSyndrome），典型的为差异性紫绀（下肢紫绀重于上肢，左上肢重于右上肢）。此时，通常失去了治疗机会，由可治之病变为了“不治之症”，如果在此种情况下封堵PDA，相当于将肺动脉高压状态下开启的“后门”途径堵塞了，将加重病情或促进患者死亡。所以，患者初次就医时，有经验的医师会交代患者及其家人：必须不失时机地治疗，千万不能无限期拖延治疗期限和机会，否则，当发展至艾森曼格综合征（EisenmengerSyndrome）时，即使“太阳从西边出来、或火车拉黄金和钞票”都无能为力了！除非进行高难度、高风险和巨额花费的肺移植或心肺联合移植大手术。

图3、动脉导管未闭（PatentDuctusArteriosus，PDA)示意图

那么，如何阻止发生“太阳从西边出来都不可能治好”的悲剧？办法：及时发现，及时治疗！传统的根治治疗方法：结扎及（或）切断动脉导管，乃心血管外科领域大手术中的小手术，除需要开胸具有创伤外，对于外科医生而言，操作并不困难。

新的微创介入封堵治疗方法：不开刀，通过股血管穿刺插管进行血管造影评估和确诊，由右心导管送入合适的相应封堵器将PDA封堵即可，具有创伤小、不开刀、操作时间短、无痛苦、恢复快、花费少等优点。医院、经验丰富的心血管介入医生而言，操作不复杂，但综合评估、判断很重要。

群羿射日：阻止“太阳从西边出来”的人们后羿射日的古代神话传说已深入人心：远古时候，帝俊与羲和生了10个孩子都是太阳，轮流跑出来在天空执勤，有时一起跑出来炙烤大地，烤焦了森林，烘干了大地，晒干了禾苗草木，从而出现了严重的旱灾。为了拯救人类，后羿张弓搭箭，射落其中9个太阳，最后，天上只留下一个太阳，从此避免了人间灾难。

疾病带给人类的灾难、带给P女士的灾难如同后羿面临的局面。要挽救P女士于危难中，必须射下那9个制造灾难的太阳......

要阻止“太阳从西边出来都治不好”的悲剧，必须尽快治疗患者P女士的病，关键是切断其动脉导管未闭（PDA）作为主动脉与肺动脉间血液分流的通道，阻止其已经存在的重度肺动脉高压的进展。

“群羿”们经过缜密的计划和安排，一台经皮心导管介入术治疗PDA的微创手术拉开帷幕：经过心导管技术测量获得P女士的肺动脉和右心室压力，把在场的“群羿”们惊叹得心情异常沉重——肺动脉高压的程度比超声波估计的严重得更多：mmHg，远远超过重度肺动脉高压70mmHg的起点！如果将可能作为缓解重度肺动脉高压的唯一“后门通道”——动脉导管未闭（PDA）阻断，也许使病人病情进一步恶化、甚至死亡。为精确评估治疗的可能性和效果，相继进行的主动脉测压和造影给人们带来一丝欣慰：主动脉压力mmHg,与增高的肺动脉压仅仅11mmHg之差！一切都映证了临床体征、病情分析和心脏超声波检查的结果与判断，封堵掉这个巨大的PDA，结果会是哪个“1/3”？经验丰富的“群羿”们胸有成竹：结合临床体征和病情表现，P女士的治疗机会应该还存在，虽然肺动脉压力已经远远超出重度肺高压的界限值，但应该主要地还属于动力性肺高压阶段！进一步的主动脉造影显示为从主动脉至肺动脉的分流（图4），而没有双向分流，坚定了“群羿”们“射日”的决心和信心！

图4、主动脉（右上）造影显示巨大的PDA和左（从主动脉）向右（肺动脉）分流

术者，心内科副主任程训民教授采用专制的PDA封堵器，在建立由肺动脉至主动脉“通行轨道”的基础上，将PDA试封堵（图5），观察肺动脉压力显著下降，证实了“群羿”们的分析和推理：主要为动力性肺高压，经过手术台上的观察，将封堵器牢牢固定、切实封堵住巨大的PDA，肺动脉压力迅疾下降至54/24mmHg。一场微创介入治疗手术以圆满成功（图6）而结束。挽救P女士于死亡边缘和垂危之中。

图5、试封堵：左至右分流消失、肺动脉压力显著下降

图6、封堵成功，释放封堵器

术后，P女士及其家人无不感慨：疾病缠身43年，医院经验丰富的医生们，在动脉导管未闭的特征性杂音消失、体征已经没有特异性的情况下，识别和检查出“我的心脏病”，冒着风险和疗效具有不确定性的情况下，仔细判断和分析，凭借精湛技术、丰富经验和强烈的医者责任心治疗好我的心脏病。同时，也感慨：遇上了好时代，治疗和介入手术的绝大部分费用可以通过医保报销，在过去是不敢想象的。群羿射日，良医“三像”：像将军那样——果敢顽强、坚忍不拔、所向披靡、妙手回春！

像园丁那样——辛劳勤奋、精益求精、一丝不苟、锲而不舍！像保姆那样——关怀备至、耐心周到、体贴入微、忘我奉献！

手术团队

医院心血管内科副主任、主任医师、医学博士；全国心血管疾病介入诊疗技术培训基地导师；医院心血管内科副主任医师，兼任第二军医大学、南方医科大学副教授、硕士研究生导师。

任中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会委员、江苏省中西医结合学会心血管病学专业委员会委员、江苏省医学会微循环学分会委员兼学术秘书等。

年毕业于第三军医大学，获内科学（心血管病）博士学位。博士毕业后医院心内科任副主任医师，兼任第二军医大学、南方医科大学副教授、硕士研究生导师。

从事心血管内科专业临床医疗、科研及教学工作30余年，经过不断潜心钻研和刻苦磨砺，在冠心病、顽固性高血压、慢性心力衰竭及心血管疑难重症的诊治方面造诣颇深。擅长冠心病介入诊断与治疗及心脏起搏器安置术，心腔内电生理研究及心律失常的射频消融术，尤其在急诊介入救治急性心肌梗死、高危复杂冠脉病变、左冠脉主干病变及冠状动脉慢性完全闭塞性病变介入治疗等方面具有丰富经验和娴熟技术。完成各种心血管病介入诊断治疗手术数千台次，总成功率达到99%以上。

发表学术论文50多篇，获军队医疗成果二、三等奖各1项,承担和完成各类科研课题多项；荣立三等功1次；被评为第二军医大学教学先进个人、南京军区联勤部先进个人、医院嘉奖等多次。

杨仕钰心血管内科住院医师，本例手术助手。熟悉心血管内科临床工作，熟练掌握常用心血管病介入技术操作。

张善稳心血管内科主治医师、医学硕士，原医院心内科主治医师。有多年心血管内科临床工作经验，长期从事高血压、冠心病、心律失常、心肌病、心力衰竭的诊断与治疗，擅长于急性心肌梗死、心律失常和心血管病危重患者的救治。并长期从事心血管疾病的介入治疗，在冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗、快速性心律失常的射频消融治疗和缓慢性心律失常心脏起搏治疗等领域颇有建树。

李俊心血管内科主治医师、医学硕士，医院心内科主治医师，医院心内科住院总医师值班。有多年心血管内科临床工作经验，长期从事心血管疾病的诊治，从事心脏介入手术，擅长急性心肌梗死、恶性心律失常、急性心力衰竭等危重症的诊治与抢救。

廖涛涛心脏导管室护师。熟悉心导管室工作程序和管理，熟练掌握心血管病介入手术护理技术和手术配合、现代心导管室各种设备的使用和管理。

刘树心脏导管室技师。熟悉现代心导管室各种设备的使用和管理、心导管室工作程序和管理，熟练掌握心血管病介入手术护理技术和手术配合。

医院副院长兼心血管内科主任、教授、主任医师。原第三医院心血管内科主任、教授、主任医师、博士研究生导师。先后任中华医学会心电生理与起搏分会、中华中西医结合学会络病分会、中国医疗保健国际交流促进会心血管病学专委会（CPAM）、中国人民解放军心血管内科专业委员会等常务委员，重庆市科协委员，重庆市生物医学工程学会常务理事及其心脏起搏与电生理分会主任委员，重庆市医学会心血管病学专业委员会和重庆市络病分会副主任委员等。任中华心律失常学杂志、中华老年多器官疾病杂志、中国介入心脏病学杂志、中国心脏起搏与电生理杂志、临床心血管病杂志、中国心血管病杂志、国外医学心血管病分册、心血管病学进展等20多家医学期刊的编委、常务编委、特邀编委或地区副主编，中华医学杂志英文版（CMJ）和国外部分相关SCI期刊审稿人。是北美心律学会（HRS）资深会员、国家心血管病介入技术培训中心和基地指导教师、专家委员会委员，全国介入心脏病学论坛创始人之一，全国住院医师规范化培训（“住培”）基地评估检查组专家，全军“三甲”医院检查评估组专家，国家和多省、自治区、直辖市自然基金和科技进步奖评审专家。原第三军医医院教学督导组副组长、组长和首席督导专家，医疗安全与质量管理委员会主任委员，第六届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛总决赛、和首届重庆市住院医生规范化培训临床技能竞赛主要策划、组织者和承办总指导。在临床心血管病学领域、特别是介入心脏病学领域、尤其是心血管病重危急症的救治方面造诣精深。主持和参加抢救一大批垂危患者和心跳、呼吸骤停时间较长的伤病员，获得社会各界好评，被媒体广泛报道。经深入观察和仔细研究，首次发现、报道和命名了心室起搏的“P-S”现象这一特殊的心电现象，并首家采用药物治愈；还首次在国内报道了心室起搏的T波电张力性调整现象。带领原团队医院团队全面地、广泛地开展了心血管病——包括冠心病、心脏瓣膜病和先天性心血管病和大血管疾病等结构性心血管病、心律失常等的介入性诊断和治疗，总体水平居国内前列，并建立了重庆市介入心脏病学研究所。获得中华医学会中国介入心脏病学特别贡献奖、中国介入心脏病学推广普及奖、全国介入心脏病学论坛创始贡献奖、全国CTO(慢性冠状动脉闭塞病变)PCI（经皮冠状动脉介入治疗）导师奖。于年成功承办全国第四届介入心脏病学论坛。以冠心病发病机理与防治研究、心血管病的介入性诊疗研究为重点，与北京大学联合申报获国家“十一五”科技支撑计划课题1项，并负责其中相关子课题。主持和参与主持国家自然科学基金面上项目各2项，其它各类科研、继续教育课题20多项；获军队医疗成果二等奖1项、科技进步三等奖4项，省部（重庆市）级科技进步一、二等奖各1项。以第一作者或通讯作者发表论文、专家笔谈、述评多篇，含SCI、英文期刊论文20多篇；参编专著和全国统编教材32部、主编1部。培养博士、硕士研究生30多名。指导和带领原第三军医大学大学生临床技能竞赛代表队获得全国总决赛特等奖、一等奖。获原第三军医大学教学成果一、二等奖各1项。参加对越自卫还击作战医疗队和倾心于学科建设中成绩显著，分别荣立个人三等功2次、集体三等功3次，受嘉奖7次、被评为优秀教师多次。

张建瑜心血管内科护士长、主管护师、公共营养师、高级健康管理师。本科学历。年7月参加工作，就职于陆军军医大学（原第三军医大学）医院医院心血管内科，期间担任过责任组长、教学组长、文书联络员、慢病管理委员会委员、住院总护师并参加全院护理值班。年9月—11月获重症监护专科护士培训班学习证书。

擅长心血管内科重症患者的护理，冠心病、先心病、心律失常围手术期的护理，心力衰竭的护理，心瓣膜病、高血压、糖尿病患者的护理，以及气道护理、皮肤管理、慢病管理等。熟悉心血管内科各类抢救仪器及检查检验设备的使用。

共发表论文8篇、其中统计源期刊2篇，学术会议交流论文1篇，新业务新技术1项，专案改善1项。医院院“优秀共青团员”、“南丁格尔式护士”、“四美护士”、“优秀文书联络员”、“优秀护理住院总”、“服务标兵”等。

手术团队部分成员合影

医学界正在发生什么？

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