临床路径心内科篇下

病态窦房结综合征临床路径

一、病态窦房结综合征临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I49.5）

行永久心脏起搏器置入术（ICD9-CM-3:37.\37.\

37.\37.）

（二）诊断依据。

根据《ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南》(JAAC,,51卷,21期)和《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年）等国内外治疗指南

1.包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、窦性心律变时功能不全。

2.临床表现：心悸、胸闷、气短、乏力、黑蒙、晕厥等。

3.心电图和动态心电图表现为：

（1）严重的窦性心动过缓（心率50次/分）；

（2）窦性停搏和/或窦房阻滞；

（3）慢快综合征：阵发性心动过速（心房颤动、心房扑动、室上性心动过速）和心动过缓交替出现；

（4）持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律；

（5）持久、缓慢的房室交界性逸搏节律，部分患者可合并房室阻滞和室内阻滞；

（6）活动后心率不提高或提高不足。

（三）治疗方案的选择。

根据《ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南》(JAAC,,51卷,21期)和《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年）等国内外治疗指南

1.临时心脏起搏器置入术（必要时紧急使用）。

2.永久心脏起搏器置入术：

I类适应证：

（1）病态窦房结综合征表现为有相关症状的心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞；

（2）由于某些疾病必须使用特定药物，而此药物可能引起或加重窦性心动过缓并产生相关症状者；

（3）因窦房结变时性不佳,运动时心率不能相应增快而引起症状者。

IIa类适应证：

（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率40次/分。有疑似心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关；

（2）不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。

IIb类适应证：清醒状态下心率长期低于40次/分，而无症状或症状轻微。

3.一般治疗：提高心率（起搏器置入前），急救治疗，对症治疗。

（四）标准住院日为5-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：I49.5病态窦房结综合征疾病编码。

2.除外药物、电解质紊乱等可逆因素影响。

3.除外全身其他疾病，如甲状腺功能低下引起的心动过缓、合并全身急性感染性疾病等。

4.除外心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。

5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

必需的检查项目：

1.血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；

2.肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.心电图、胸片、超声心动图检查；

4.24小时动态心电图(如近期已查,可不再重复检查)。

（七）选择用药。

1.根据基础疾病情况对症治疗。

2.使用抗凝药物（如华法林）者术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。

3.停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。

4.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔〕号）。

（八）手术日为入院第2-4日。

1.手术方式：永久心脏起搏器置入术。

2.麻醉方式：局麻。

3.手术内置物：脉冲发生器、电极导线。

4.术中用药：局麻、镇静药物等。

5.其他药物：急救及治疗心血管疾病的相关药物。

（九）术后住院恢复4-7天。

1.术后复查项目：心电图、胸片、起搏器测试+程控；必要时复查24小时动态心电图、超声心动图。

2.术后用药：

（1）抗菌药物1-3天（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔〕号）。

（2）需抗凝的患者术后2-3天重新开始华法林抗凝，使用华法林患者在INR达标前，应联合应用低分子肝素皮下注射。

3.术后注意事项：

（1）术后平卧12小时，沙袋局部压迫止血6-8小时。

（2）密切观察切口，1-3天换药1次，术后第7天拆线。

（3）持续心电监测1-2天，评估起搏器工作是否正常。

（4）已有临时起搏器置入者，置入永久起搏器术后，应及时撤除临时起搏导线，患肢制动，每日换药；术后酌情加用适量低分子肝素，预防长期卧床导致的深静脉血栓形成。

（十）出院标准。

1.起搏器工作正常。

2.生命体征稳定。

3.手术切口愈合良好。

（十一）变异及原因分析。

1.出现操作相关并发症，如血气胸、局部血肿、心脏压塞、导线脱位等。

2.出现切口不愈合、感染等并发症。

3.并发症（如高血压病、快速性心律失常）控制不佳。

二、病态窦房结综合征临床路径表单

适用对象：第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I49.5）

行永久心脏起搏器置入术（ICD-9-CM-3:37.\37.\37.\37.）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-10天

时间

到达急诊

（适用于急诊临时起搏）

住院第1-2天

住院第1-3天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□描记心电图

□持续心电监测

□病史询问、体格检查

□血流动力学评估

□请心血管专科医师会诊

□制订治疗方案

□向患者家属交待病情和治疗措施，签署“临时起搏器置入术”知情同意书

□上级医师查房

□确定诊疗方案

□明确适应证

□心律失常“常规治疗”

□评价全身及心脏情况

□调整水电酸碱平衡

□改善心功能

□上级医师查房

□确定治疗方案

□心律失常“常规治疗”

□起搏器置入术前准备

□向患者及家属交待病情和治疗措施、签署“知情同意书”、“自费协议书”

□选择适当的起搏装置

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□预防应用抗菌药物（酌情）

□持续心电监测

临时医嘱：

□心电图

□血常规

□凝血功能

□感染性疾病筛查

□拟局麻下临时起搏器置入术

□备皮

□建立静脉通路

长期医嘱：

□心律失常护理常规

□二级护理

□普食

□预防应用抗菌药物

□持续心电监测

临时医嘱：

□心电图，Holter

□血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血

□凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖

□感染性疾病筛查

□胸片

□超声心动图

长期医嘱：

□心律失常护理常规

□二级护理

□普食

□预防应用抗菌药物

□持续心电监测

临时医嘱：

□心电图

□拟明日局麻下行起搏器置入术

□备皮

□建立静脉通路

主要护理工作

□协助患者或家属完成挂号、交费手续

□静脉取血

□建立静脉通路

□备皮

□协助患者或家属完成“入院手续”

□静脉取血

□宣教

□心理和生活护理

□协助医师评估实验室检查

□备皮

□建立静脉通路、输液

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

时间

住院第2-4天

（手术日）

住院第5-6天

（术后1-2天）

住院第7-10天

（术后3-6天，出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□置入永久起搏器

□监测生命体征

□预防感染

□监测起搏器工作情况

□观察切口情况

□预防并发症

□上级医师查房

□诊疗评估

□完成上级医师查房记录

□起搏器术后治疗

□预防手术并发症

□拆线或预约拆线时间

□观察切口情况

□通知出院处

□通知患者及家属出院

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

□将“出院记录”副本交予患者

□如患者不能如期出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□今日局麻下行起搏器置入术

□心律失常护理常规

□二级护理

□普食

□预防性应用抗菌药物

□持续心电监测

临时医嘱：

□术前禁食

□心电图

长期医嘱：

□心律失常护理常规

□二级护理

□普食

□预防性应用抗菌药物

□持续心电监测

临时医嘱：

□心电图

□24小时动态心电图

□超声心动图

□换药

□胸片

□起搏器测试+程控

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

□拆线或预约拆线时间

□出院前心电图

主要护理工作

□宣教

□沙袋局部加压6-8小时

□术后平卧12-24小时

□心理和生活护理

□切口护理

□宣教

□心理和生活护理

□切口护理

□指导术后活动

□预防教育

□出院准备指导

□帮助患者或家属办理离院手续

□出院指导

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

持续性室性心动过速临床路径

一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.）

行经导管消融或置入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37..94））

（二）诊断依据。

根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年）和《ACCAHAHRS年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC,51卷,21期)等国内外治疗指南

1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。

2.心电图表现：

（1）异位激动起源于希氏束分叉以下。

（2）至少连续发生3次。

（3）频率-次分的心动过速。

3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。

4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年）和《ACCAHAHRS年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC,51卷,21期)等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或置入型心律转复除颤器）

1.查找引起室速的病因，确定治疗方案。

2.治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。

3.经导管消融（见附件1）。

4.置入型心律转复除颤器（ICD）的器械治疗。

5.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。

6.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。

（四）标准住院日为6-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：I47.持续性室性心动过速疾病编码。

2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。

3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）首诊处理（急诊室）。

1.明确持续性室速的诊断。

2.明确患者血流动力学状态，确定终止室速的方式（见附件2）：

（1）血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止室速；

（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；

（3）血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物，如效果不好可择期麻醉后直流电复律。

3.初步筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案：

（1）存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；

（2）急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊PCI手术流程”；

（3）一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCI手术流程”；

（4）特发性室速患者进入“电生理检查＋经导管消融手术流程”；

（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，进入“ICD置入术手术流程”。

（七）术前准备（电生理检查＋经导管消融术ICD置入术）1-2天。

必需的检查项目：

1.心电图、24小时动态心电图（Holter）；

2.血常规＋血型，尿常规、便常规；

3.肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.超声心动检查、胸片。

（八）选择用药。

1.根据基础疾病情况对症治疗（如合并高血压病者降压治疗）。

2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。

3.用抗凝药物者（如华法林）术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。

4.停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。

5.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔〕号）。

（九）手术日为入院第3天（根据病情需要）。

明确患者室速的基础疾病后，可选择电生理检查＋经导管消融术或ICD置入术。

1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入术需要诱发室颤者）。

2.手术内置物：ICD置入术中需要“置入型心律转复除颤器”。

3.术中用药：诱导麻醉药，局部麻醉药。

（十）术后恢复3-7天。

1.需复查心电图。

2.ICD置入术者出院前，需复查心电图、胸片、Holter、起搏器程控。

（十一）出院标准。

1.生命体征平稳。

2.手术伤口愈合良好。

3.置入的ICD工作正常。

（十二）变异及原因分析。

1.电生理检查发现不适于行经导管消融术的严重室性心律失常，需要药物治疗及择期行ICD置入术。

2.消融术部分成功，另需药物治疗及ICD置入术以确保患者长期的安全性。

3.置入ICD的患者需要口服抗心律失常药物，服药期间出现血压、心率较大波动，需要延长时间观察调整用药。

4.需要口服抗心律失常药物预防发作的患者，因药物导致心率降低而需行永久起搏器置入以保证远期预后。

5.其他情况，包括手术并发症等。

二、持续性室性心动过速临床路径表单

适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.）

行电生理检查＋经导管消融术（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37..94）

患者姓名：性别：年龄：病例号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日6-10天

发病时间：年月日时分达急诊时间：年月日时分

时间

到达急诊（0－10分钟）

到达急诊（0－30分钟）

到达急诊（0－24小时）

主

要

诊

疗

工

作

□描记12导联心电图

□评价心电图

□询问病史

□检查生命体征，体格检查

□完成血流动力学评估

□根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字

□请上级医师会诊

□如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则迅速给予直流电复律

□如果血流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施

□如患者出现休克症状，但意识尚清可给予镇静药物后电复律

□向家属交代病情，签署相关知情同意书

□评价病史及基础病，分析各项化验结果

□再次向家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书

□准备收入相关病房

□AMI/一过性缺血采用“PCI流程表”

□特发性室速采用“EPS+RFCA流程表”

□需要置入ICD采用“ICD置入术流程表”

□电解质紊乱、药物中毒等诱因或无手术指征采用“药物治疗流程”

□密切观察患者心律情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□吸氧

□心电、血压和血氧监测

临时医嘱：

□描记12导联心电图

□血清心肌标记物测定

□血常规＋电解质

□动脉血气分析

□凝血功能

长期医嘱：

□特级护理

□每小时测量记录生命体征

□卧床、禁食水

□心电、血压和血氧监测

临时医嘱：

□麻醉机吸氧（如需直流电转复）

□静脉予麻醉药物（如需直流电复律）

□直流电复律（按需）

□描记12导联心电图（转复后）

□静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）

长期医嘱：

□特级护理

□卧床

□心电、血压和血氧监测

□吸氧

临时医嘱：

□口服/静脉抗心律失常药物

□针对异常化验指标进行复查

主要护理工作

□协助患者或家属完成挂号、交费等手续

□取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药

□特级护理

□准确记录治疗过程（时间、病情变化）

□特级护理

□准确记录治疗过程（时间、病情变化）

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD置入的患者、非危重抢救的室速患者。如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

（术日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估

□确定下一步治疗方案

□完成病历书写

□向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字

□确定患者是否需要进行电生理检查＋经导管消融术

□完成术前准备

□继续调整抗心律失常药

□术后ECG

□术后伤口观察。

□术后给予抗菌药物

□EPS＋RFCA术后患者有置入ICD指证，转入“ICD置入术流程”

重

点

医

嘱

长期医嘱

□二级护理

□心电、血压和血氧监测

临时医嘱

□描记12导联心电图

□Holter（按需）

□心脏（MRI）（按需）

□抗心律失常药（按需）

长期医嘱

□二级护理

临时医嘱

□明日局麻下行EPS＋RFCA术

□术区备皮

□术前晚可口服镇静药物

□继续调整抗心律失常药（按需）

长期医嘱

□今日行EPS＋RFCA手术

□EPS＋RFCA术后护理

□卧床

□心电、血压监测

□吸氧

□预防性应用抗菌药物2天

临时医嘱

□继续调整抗心律失常药（按需）

□描记12导联心电图

主要护理工作

□入院宣教

□病房设施及相关规定介绍

□心理及生活护理

□心理及生活护理

□指导患者相关治疗和检查活动

EPS+RFCA术中如

□穿刺动脉，术后加压包扎，沙袋压迫8小时，平卧8-12小时，24小时后解除包扎

□穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫4小时，平卧8-12小时后可下地活动

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

日期

住院第4天

住院第5天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□术后伤口观察，换药等相关治疗

□术后预防性给予抗菌药物

□安排术后相关检查

□确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院

重

点

医

嘱

长期医嘱

□卧床

□心电、血压监测

临时医嘱

□换药一次（EPS+RFCA术后24小时解除包扎，局部听诊有无杂音）

□预防性抗菌药物

□继续使用抗心律失常药（按需）

出院医嘱：

□出院医嘱

□出院带药：继续使用抗心律失常药（按需）

主要护理工作

□配合医师伤口换药

□办理出院

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

三、持续性室性心动过速临床路径表单*

适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.）

行置入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.94）

患者姓名：性别：年龄：病例号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日6-10天

发病时间：年月日时分达急诊时间：年月日时分

时间

到达急诊（0－10分钟）

到达急诊（0－30分钟）

到达急诊（0－24小时）

主

要

诊

疗

工

作

□描记12导联心电图

□评价心电图

□询问病史

□检查生命体征，体格检查

□完成血流动力学评估

□根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字

□请上级医师会诊

□如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则迅速给予直流电复律

□如果血流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施

□如患者出现休克症状，但意识尚清可给予镇静药物后电复律

□向家属交代病情，签署相关知情同意书

□评价病史及基础病，分析各项化验结果

□再次向家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书

□准备收入相关病房

□AMI/一过性缺血采用“PCI流程表”

□特发性室速采用“EPS+RFCA流程表”

□需要置入ICD采用“ICD置入术流程表”

□电解质紊乱、药物中毒等诱因或无手术指征采用“药物治疗流程”

□密切观察患者心律情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□吸氧

□心电、血压和血氧监测

临时医嘱：

□描记12导联心电图

□血清心肌标记物测定

□血常规＋电解质

□动脉血气分析

□凝血功能

长期医嘱：

□特级护理

□每小时测量记录生命体征

□卧床、禁食水

□心电、血压和血氧监测

临时医嘱：

□麻醉机吸氧（如需直流电转复）

□静脉予麻醉药物（如需直流电复律）

□直流电复律（按需）

□描记12导联心电图（转复后）

□静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）

长期医嘱：

□特级护理

□卧床

□心电、血压和血氧监测

□吸氧

临时医嘱：

□口服/静脉抗心律失常药物

□针对异常化验指标进行复查

主要护理工作

□协助患者或家属完成挂号、交费等手续

□取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药

□特级护理

□准确记录治疗过程（时间、病情变化）

□特级护理

□准确记录治疗过程（时间、病情变化）

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD置入的患者、非危重抢救的室速患者。如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

（术日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估

□制订下一步治疗方案

□完成病历书写

□向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字

□确定患者是否需要进行ICD置入术

□完成术前准备

□调整抗心律失常药

□术后心电图

□术后伤口观察。

□术后预防性使用抗菌药物

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□二级护理

□心电、血压和血氧监测

临时医嘱：

□描记12导联心电图

□Holter（按需）

□心脏MRI（按需）

□抗心律失常药（按需）

长期医嘱：

□二级护理

临时医嘱：

□明日全麻下ICD置入术

□术区备皮

□术前禁食水

□术前晚可口服镇静药物

□调整抗心律失常药

长期医嘱：

□全麻下ICD置入术后护理

□一级护理

□卧床

□心电、血压监测

□吸氧

□预防性使用抗菌药物

临时医嘱：

□调整抗心律失常药

□心电图

主要护理工作

□入院宣教

□病房设施及相关规定介绍

□心理及生活护理

□心理及生活护理

□指导患者相关治疗和检查活动

□行ICD置入术者，术后局部加压包扎至次日晨，卧床24小时

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第4天

住院第5天

住院第6-9天

主

要

诊

疗

工

作

□术后伤口观察，换药等相关治疗

□术后给予抗菌药物

□安排术后相关检查

□术后给予抗菌药物

□行ICD置入患者进行术后检查（包括X线胸片、Holter、术后ICD程控）

□住院第6天可评估ICD置入术的患者是否可以出院

□术后检查评估

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间

□将出院记录的副本交给患者

□准备出院带药

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□全麻下ICD置入术后护理

□一级护理

□卧床

□心电、血压监测

□预防性抗菌药物

临时医嘱：

□换药一次（行ICD置入者晨起解除加压包扎，局部换药）

□继续调整抗心律失常药

□心电图

长期医嘱：

□全麻下ICD置入术后护理

□一级或二级护理

□预防性抗菌药物（术后共用3天）

临时医嘱：

□调整抗心律失常药

□X线胸片

□Holter

□术后ICD程控

出院医嘱：

□ICD置入术的患者出院（或住院第9天拆线后出院）

□继续使用抗心律失常药

□住院第9天伤口拆线、换药

主要护理工作

□配合医师伤口换药

□协助患者完成相关检查

□办理出院（住院第7天出院者，嘱患者第术后第9天来院拆线）

□出院指导

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

附件1.室速的EPS+RFCA常见适应证

分类

电生理诊断

处理方法

特发性室速

□右室流出道室速

□特发性左室室速

□左室流出道室速

器质性心脏病室速

　

□致心律失常性右室心肌病室速

□心肌梗死后室速（部分单型性室速）

□束支折返性室速（部分扩张性心肌病/缺血性心肌病室速）

□建议ICD

□首选ICD

□建议预防性置入起搏器

附件2.持续性室速临床症状分类及处理方法

分类

症状

处理方法

血流动力学稳定

无症状

□无任何由室速引发的不适

有轻微症状

□感觉胸部、咽部或颈部搏动感

□心悸、心慌

□漏搏感

首选抗心律失常药物转复

血流动力学不稳定

晕厥前症状

□头晕

□乏力

□虚汗

□面色苍白

静脉麻醉后直流电转复

晕厥/猝死

□意识丧失

立即直流电转复

急性ST段抬高心肌梗死临床路径

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）

（二）诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，年）、年ACCAHA及年ESC相关指南

1.持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；

2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，年）、年ACCAHA及年ESC相关指南

1.一般治疗

2.再灌注治疗

（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：

①具备急诊PCI的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者；

②高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者；

③有溶栓禁忌证者；

④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloontime）90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：

①无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间

≤3小时的患者；

②无条件行急诊PCI；

③PCI需延误时间者（door-to-balloontime90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime）30分钟。

（四）标准住院日为：10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；

2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。

1.心电、血压监护；

2.血常规+血型；

3.凝血功能；

4.心肌损伤标记物；

5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6.感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

根据患者具体情况可查：

1.血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；

2.尿、便常规+潜血、酮体；

3.血气分析；

4．床旁胸部X光片；

5.床旁心脏超声。

（七）选择用药。

1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；

2.抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡbⅢa受体拮抗剂；

3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；

4.调脂药物：他汀类药物；

5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；

6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。

（八）介入治疗时间。

AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。

1．麻醉方式：局部麻醉；

2．手术内置物：冠状动脉内支架；

3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡbⅢa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；

４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。

（九）术后住院恢复7-14天。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.生命体征平稳；

2.血液动力学稳定；

3.心电稳定；

4.心功能稳定；

5.心肌缺血症状得到有效控制。

（十一）有无变异及原因分析。

1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；

2.等待二次择期PCI；

3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；

4.等待择期CABG；

5.患者拒绝出院。

注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分

溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分

住院日期：年月日出院日期：年月日，

标准住院日10-14天实际住院日：天

时间

到达急诊科（0—10分钟）

到达急诊科（11—30分钟）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□建立静脉通道

□心电和血压监测

□描记并评价“18导联”心电图

□开始急救和常规治疗

□急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗

□对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施

重

点

医

嘱

□描记“18导联”心电图

□卧床、禁活动

□吸氧

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、卧床、禁食

□镇静止痛

□静脉滴注硝酸甘油

□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗

□从速准备和开始急诊PCI治疗

□实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）

□建立静脉通道

□血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）

主要护理工作

□建立静脉通道

□给予吸氧

□实施重症监护、做好除颤准备

□配合急救治疗（静脉/口服给药等）

□静脉抽血准备

□完成护理记录

□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□急性心肌梗死护理常规

□完成护理记录

□特级护理

□观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程

□配合监护和急救治疗

□配合急诊PCI术前准备

□做好急诊PCI患者转运准备

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

时间

到达急诊科（31—90分钟）

住院第1天

（进入CCU24h内）

主

要

诊

疗

工

作

□做好患者“急诊室-导管室-CCU”安全转运准备

□密切观察并记录溶栓过程中的病情变

化和救治情况

□尽早运送患者到导管室，实施“直接

PCI”治疗

□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程

□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗

□重症监护和救治

□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至医院

□监护、急救和常规药物治疗

□密切观察、防治心肌梗死并发症

□密切观察和防治溶栓和介入并

发症

□完成病历书写和病程记录

□上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案

□预防感染（必要时）

□实验室检查

□梗死范围和心功能评价

□危险性评估

重

点

医

嘱

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理

□密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程

□持续重症监护（持续心电、血压等监测）

□吸氧

□准备溶栓、直接PCI治疗中的救治

□实施溶栓治疗

□实施直接PCI治疗

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理

□卧床、吸氧

□记录24小时出入量

□流食或半流食

□保持大便通畅

□镇静止痛

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□心肌酶动态监测

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：他汀类药物

临时医嘱：

□病危通知

□心电图

□感染性疾病筛查

□床旁胸部X光片

□床旁超声心动图

主要护理工作

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、完成护理记录

□配合溶栓治疗监护、急救和记录

□配合直接PCI观察、监护、急救和记录

□做好转运回CCU的准备

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、护理记录

□实施重症监护

□配合急救和治疗

□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药

□抽血化验

□执行医嘱和生活护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

白班

小夜班

大夜班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第2天

（进入CCU24-48h）

住院第3天

（进入CCU48-72h）

主

要

诊

疗

工

作

□继续重症监护

□急性心梗和介入并发症预防和诊治

□病历书写和病程记录

□上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充

□继续重症监护

□心电监测

□上级医师查房：梗死面积和心功能再评价

□完成上级医师查房和病程记录

□继续和调整药物治疗

□确定患者是否可以转出CCU

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理或Ⅰ级护理

□卧床或床旁活动

□流食或半流食

□保持大便通畅

□吸氧

□记录24小时出入量

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：他汀类药物

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□Ⅰ级护理

□床上或床旁活动

□半流食或低盐低脂普食

□保持大便通畅

□间断吸氧

□记录24小时出入量

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：他汀类药物

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

主要护理工作

□配合急救和治疗

□生活与心理护理

□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

□配合稳定患者转出CCU至普通病房

□配合医疗工作

□生活与心理护理

□配合康复和二级预防宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。

时间

住院第4-6天

（普通病房第1-3天）

住院第7-9天

（普通病房第4-6天）

住院第10-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估

□确定下一步治疗方案

□完成上级医师查房记录

□急性心肌梗死“常规治疗”

□完成上级医师查房记录

□上级医师查房与诊疗评估

□完成上级医师查房记录

□预防并发症

□再次血运重建治疗评估：包括PCI、CABG

□完成择期PCI

□梗死面积和心功能再评价

□治疗效果、预后和出院评估

□确定患者是否可以出院

□康复和宣教

如果患者可以出院：

□通知出院处

□通知患者及其家属出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□将“出院总结”交给患者

如患者不能出院：

□请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□Ⅱ级护理

□床旁活动

□低盐低脂普食

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□口服硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：他汀类药物

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□Ⅱ级护理

□室内或室外活动

□低盐低脂普食

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□口服硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：他汀类药物

临时医嘱：

□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查

□心电图、心脏超声、胸部X光片

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□Ⅲ级护理

□室内或室外活动

□低盐低脂普食

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□口服硝酸酯类药物

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□调脂治疗：他汀类药物

主

要

护

理

工

作

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□Ⅱ级预防教育

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□Ⅱ级预防教育

□出院准备及出院指导

□协助患者办理出院手续

□出院指导

□Ⅱ级预防教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

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