病例分享赵晓辉左主干分叉病变合并右冠

『推荐理由』老年男性因NSTEMI入院造影显示LM末端真分叉病变，LAD开口即全闭，LCX开口及远段重度狭窄，RCA远段闭塞。该病例十分复杂，血运重建方式首选外科手术。遭家属拒绝后，选择PCI。PCI处理的首要问题就是血管处理顺序。仔细分析造影图像，LCA复杂程度远大于RCA，LAD闭塞由锐缘支提供侧支，患者依赖仅存的LCX存活；RCA未有明显的侧支血供，急性闭塞的可能性比较大，从影像学特征看，开通RCA的难度并不大。因而先处理RCA是正确的选择，导丝优先选择可通过微通道的亲水软导丝。LAD全闭病变同样存在微通道，在RCA侧支的指引下也不难处理。LM分叉病变，根据解剖特点，采取回旋支开口T支架的方式完成双支架植入。手术过程总共植入6枚支架，包括LM分叉等重要部位支架，在权衡出血风险的基础上，必须采取强化抗血小板的药物策略以防止支架内血栓、再狭窄等事件发生。病史资料（男性，66岁）

就诊日期：年10月。

主诉：发作性气短、出汗、颈部疼痛4个月。

既往史：既往有“颈椎病”病史。

个人史：有吸烟、饮酒史。

检查结果：心率78次／分，血压/78mmHg。心电图：窦性心律，房早，ST-T改变。超声：左房、左室大，左室前壁、前间壁、后间壁动度减弱，二尖瓣中度返流，舒张功能减退。BNP：pg/ml、cTnⅠ：2.77ng/ml。肝肾功、电解质等无明显异常。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，NSTEMI，缺血性心肌病，心功能Ⅱ级。

用药情况：阿司匹林肠溶片，mg，1/日；替格瑞洛片，90mg，2/日；培哚普利片，8mg，1/晚；氨氯地平片，5mg，1/日；美托洛尔缓释片，47.5mg，1/日；瑞舒伐他汀钙片，10mg1/日。

冠脉造影

造影时间：入院第12天。

造影结果：

造影结论及应对策略：患者以发作性颈部疼痛入院，超声及造影结果提示缺血性心肌病，主干远段重度狭窄，前降支齐根闭塞，右冠远段完全闭塞，依赖LCX存活。CABGorPCI？SYNTAXscores43。首选CABG，但家属强烈要求PCI。

手术过程

手术难点：1、前三叉病变；2、双支CTO病变。

手术策略：1、优先尝试开通RCA；2、开通LAD后，分叉病变的处理方式。

手术过程（一）：首先开通右冠，选用Pilot50导丝成功通过闭塞段。

手术过程（二）：1.5×15mm球囊扩张后。

2.5×20mm球囊扩张后。

手术过程（三）：中远段植入2.75×28mm支架。

手术过程（四）：近段植入3.0×12mm支架。

手术过程（五）：LCX：BMW导丝，LAD：Whisper+1.2球囊失败，改用Pilot50+1.2球囊后成功通过闭塞段。

手术过程（六）：分别以1.2×12mm、2.5×20mm球囊扩张后。

手术过程（七）：LCX远段植入2.75×23mm支架。

手术过程（八）：LCX开口植入2.75×12mm支架。

手术过程（九）：LM-LAD植入3.5×23mm支架。

手术过程（十）：LAD中段植入3.0×28mm支架。

最终结果：术后LM、LAD、LCX无残余狭窄，TIMI3级。

病例总结

左主干病变：1、CAG提示LM狭窄程度≥50%的病变；约2.5％～10%；2、LM分为有保护或无保护左主干；3、由于LM支配整个左心系统，一旦血流被阻断极易出现严重心肌缺血相关并发症导致室颤、心脏骤停或心源性休克、死亡；LM病变特点：开口（近段1/3），干段（或中段，中1/3），和远段（包括分叉）。远段真性分叉病变PCI的难度较大，预后最差。

病例特点：该患者临床诊断为“冠心病缺血性心肌病NSTEMI”，冠脉造影结果显示三支血管严重病变，前降支及右冠远端闭塞，包括急性闭塞病变、主干末端CTO分叉病变，几乎囊括了支架植入术当中各种复杂病变。手术难度极大，风险极高，术后支架内血栓事件发生率高。手术成功后后继的强化抗血小板聚集治疗同等重要。故选择阿司匹林肠溶片mg1/日+替格瑞洛90mg2/日。术后1月、6月随访症状及生命体征平稳，无胸痛胸闷等症状，无出血事件发生。

经验分享：1.对于NSTEMI合并CTO闭塞病变，首先需要明确急性闭塞病变血管，优先开通急性闭塞病变血管。必要时可分次手术。2.对于急性闭塞病变、主干末端CTO分叉病变支架植入术后抗血小板聚集治疗方案选择时，首选阿司匹林肠溶片mg1/日+替格瑞洛90mg2/日，同时术后急性血栓事件及再狭窄发生率低。

医师介绍

赵晓辉，第三军医大学全军心血管病研究所副主任，副教授，博士生导师。主要从事冠心病介入治疗，目前担任国家基金重大研究计划一审专家，卫生部冠脉介入培训导师，中国医师协会动脉粥样硬化专委会委员，全军微血管学会委员，JACC-CardiovascularIntervention中文版编委。年重庆市优秀博士论文获得者，年长城国际心脏病学会议优秀青年医师奖，～年，ELSVIER编辑部微循环研究文章引用TOP10作者。承担各类课题共11项，其中，国家基金3项。以第一或通讯作者在国外SCI期刊上发表论文15篇，发表《中华医学杂志》等统计源期刊文章20篇，授权国家发明专利2项，实用新型专利5项。

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