房颤药物医治的10大误区

房颤药物医治的10大误区

三言两语：

最近有朋友反馈说，杏哥，这几天的文章不够搞笑呀，由于你的不尽职，广大大众的精神文化生活水平直线下落，中国人民迈入小康社会的计划极可能要大大推延呀——这个后果是很严重滴……

杏哥在这里想说的是：由于有些大牛的专业功底毋庸置疑但是文字表达能力不敢恭维，所以才有了杏哥的可乘之机，例如著名专家“打死我也不说”“你自己猜去吧”“猜不出来拉倒”……等人。但是也有一些大牛的文章字字玑珠，力透纸背，通篇读罢，不由使人击节赞美，拍案叫绝……纵然杏哥敢光天化日内甚么良家妇女……也绝不敢动其分毫！

本日文章——《房颤药物医治的10大误区》

心房颤动是临床最常见的心律失常之一。Framingham的研究报告提示，心房颤动人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上。守旧估计，我们大约有万房颤患者，而且随着工业化和老龄化进程的加快，这个数字将会不断上升。虽然射频消融医治心房颤动发展很快，但药物仍是心房颤动最主要的医治手段，但遗憾的是，在心房颤动药物医治方面仍存在很多误区，下面作1扼要概述。

误区1：医治理念滞后《年SEC房颤指南》，首创了以下降死亡率为直接医治目标的新时期，即从根本上逆转房颤危害，到达“三降三升”：下降死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新医治目标的驱动下，房颤医治策略调剂为抗凝医治、控制心室率或节律医治和上游基质医治。由于房颤最主要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房颤病人最直接的死亡缘由。由于能有效下降脑卒中发生率，进而下降死亡率，抗凝医治一跃排在医治总策略的第一位。另一方面，房颤抗心律失常医治则逐步采取宽容的态度，转向减轻症状，减少并发症为医治主要目标，宽松地控制心率、适度地保持窦律，抗心律失常药物运用安全性重于有效性。误区2：抗凝强度不足，华法林使用低房颤医治进程中未根据CHA2DS2评分进行危险分层，过度担心华法林出血风险，对中危和高危栓塞病人，华法林使用率极低，即便使用，INR达标率很低。实际研究显示，只要谨慎调剂华法林剂量(保持INR在2.0—3.0)，华法林可安全用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者，与运用阿司匹林比其轻微出血风险无明显差异，颅内出血等致命性高风险更是相对较低。误区3：不重视房颤的类型、心脏结构及有没有器质性心脏病在临床实践中,房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早,并有短阵房性心动过速发作,以后可产生阵发性(paroxysm)房颤,再从阵发性房颤发展为持续性(persistent)房颤,终究发展为永久性(permanent)房颤,这就是常讲的房颤“3P”分类。ESC版更新指南将房颤分为5类，即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在医治前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有没有心脏瓣膜病、左房大小，是不是合并甲状腺功能亢进；切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应当在了解患者房颤类型和发作特点的情况下和伴随心脏情况，再采取不同干预措施。部份医生在没了解病情，没弄清分类的情况下就盲目的复律或控制心律都是不妥的。弄清归类，依分类,发作特点的不同，采取不同的干预措施。误区4：不同病人转复和保持窦律的获益同等？心房颤动的危害已得到共鸣，多数情况下，这些危害只能在房颤转复和保持窦律时才能得到最好的控制和纠正。证实心房颤动控制心室率的医治等于或优于转复窦律的医治，但实际上，这中间存在着一定的误区。但AFFIRM研究亚组分析表明，保持窦律可能有更好的生活质量，但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和保持窦律有效性不足，和各种不良反应，所以选择转复和保持窦律的策略时应慎重斟酌：对阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的医治，应当积极用药将之转为窦律，并积极保持窦律。而房颤持续时间较长、伴随明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和保持窦律的医治都存在一定的困难，不能委曲为之。误区5：伴或不伴心衰时房颤医治未区分对待国内很多医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者不管是不是合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，由于西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下落；而转复和保持窦律时，大部分使用胺碘酮。但近年来，国际房颤的医治指南中，对不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物医治并不是这样推荐。对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物医治，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴随低血压或心室率过快需紧急医治时可运用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物医治洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。其次，对无器质性心脏病，心功能正常病人，转复房颤普罗帕酮比胺碘酮更有效。误区6：要心房内无血栓且无意功能不全均行房颤复律医治这类看法是不正确的。一般来说持续性房颤如时间超过1年,就不适于复律医治。在临床医治进程中,我们都有这样的体会,随着阵发性房颤发作时间的延长,其随后发作时间延长,而且频率更加速,此为房颤的“联缀现象”。研究还发现,长时间房颤还可使窦房结功能受损,部份患者可产生病态窦房结综合征,如对这类病人行房颤复律医治,可产生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。对房颤产生时间的判断是十分重要的。一般认为有以下情况之一者不宜进行房颤复律医治:①左房直径≥50mm；②房颤心室率慢,60次/分左右③；心功能于Ⅱ级以上;④房颤的f波普遍导联都小；⑤有血栓及甲状腺功能亢进征象；⑥风湿性心脏瓣膜病史半年或有风湿活动史,其他缘由房颤病史1年；⑦怀疑有病窦综合征或传导障碍者；⑧有急性感染及电解质紊乱。误区7：偶发房颤长时间AAD保持窦律对发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长时间规律地服药预防其复发的必要性不大，长时间口服Ⅰ类或Ⅲ类药物来控制可能一年只发作几次的房颤，得不偿失，大可以犯了再治。因此可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复医治。误区8：要重视药物的联合运用药物医治心房颤动时，应当重视药物的联合运用。AAD组合方法较多，几近任意两种药物间的搭配都无绝对忌讳。两类不同的AAD联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，副作用产生风险也随之减少，如小剂量的洋地黄与β受体阻滞剂联合应用时，既能提高房颤的心室率控制，又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。另外，运用AAD医治房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时，可抑制华法林的代谢，因此二者同服时，应根据INR的测定结果，适当减少华法林剂量。同理，地高辛与胺碘酮误区9：缺少整体观，疏忽原病发房颤是一种心律失常，而非一种独立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病种类、心功能状态及年龄差异也很大。因此，要综合评估患者的病情，对不同的病人，医治目的和方法也不同。任何疾病的医治，都要注意对因和对症的兼治，才能获得更好的临床疗效，房颤的医治也不例外。医治房颤时不但应当针对房颤给予医治，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。临床医生医治房颤时应注意对这些病因的兼治。临床常见的房颤合并感染、离子紊乱、心衰等，不纠正这些因素，房颤很难有效控制，单纯加大AAD用量，副作用反而增大。误区10：上游基质医治未掌控ESC房颤上游基质医治写入指南，对冠心病合并房颤，应使用他汀类药物；合并有高血压、心力衰竭房颤应使用ACEI或ARB。但若无意血管病本身的适应证，为无器质性心脏病的特发性房颤，而单为预防房颤而运用上述药物，则起不到应有的医治作用（Ⅲc）。在房颤的二级预防中，临床试验也并未证实上述药物并能预防房颤发作，且也没必要增加无谓的经济负担。总之，房颤的医治要与时俱进，在紧跟指南、理解指南基础上采取个体化医治。

{征弄}

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额，标题写错了，应该是

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