早读听郭继鸿大师讲Lambda波

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尽管埋藏式自动转复除颤器（ICD）的发明和应用有效地预防了大量的猝死，是人类征服猝死迈出的关键性一步，但是很多原发性心电疾病患者的首发症状就是不可逆的恶性室性心律失常和猝死。因此，医学科学家一直都在不遗余力的寻找和探索发生猝死的高危因素和心电图标志。已被熟知的包括长QT综合征，引起室速和室颤的特发性J波、Episilon波、Brugada波、短QT综合征等。而心电图Lambda波是被认识和提出的与心源性猝死相关的一个心电图波。

心电图Lambda波的特点

Lambda波是最近认识和提出的一个心室除极与复极均有异常的心电图波，过去部分病例曾被归为不典型综合征，但近期报告的心电图表现及临床特征，分子生物学的检查结果表明其有明确的不同于Brugada综合征的独立特征，因而Lambda波已被做为一个独立的识别猝死高危的心电图标志。

1.Lambda波心电图改变为下壁（II、III、avf）导联出现ST段下斜型抬高（图1）；近似于非缺血性“动作电位样”或不典型的“墓碑样”的QRS-ST的复合波，这种特殊形态的复合波是因ST段的缓慢下降，以及其后伴随的T波倒置组成。

2.形态特别的QRS-ST复合波的另一个显著的特点是其上升支的终末部及降支均有切迹，并与下斜型的ST段下移及移行成倒置的T波组合在一起，十分类似于希腊字母λ（Lambda）形态，并因此而得名（图1）。

3.左胸前导联存在镜像性改变，表现为ST段呈水平型压低，服用硝酸甘油药物后，对上述心电图改变无影响。

4.可合并恶性室性心律失常，短阵室颤，及心脏骤停（图2）

上述心电图特征性改变仅出现在下壁导联，而右胸导联无Brugada综合征的心电图表现。

心电图存在Lambda波患者的临床特征

与Brugada综合征的临床特点十分相似，可以具有以下特点。

发病于年轻的男性患者。

有晕厥史。

有晕厥或猝死的家族史。

各种相关检查证实不伴有器质性心脏病。

有恶性室性心律失常的发生及心电图记录。

猝死常突然发生在夜间，死于原发的心脏电疾病。

Lambda波和患者猝死的发生机制

1.原发性心脏停搏

死亡是生命不可避免的结局，心脏停搏是心脏电活动终结的必然结果。一般情况下，心脏停搏之前总有一段极不规则的电活动，如尖端扭转性室速、室颤等。即使是代谢耗竭的临终期死亡，在心脏完全停搏前也会发生一段时间的“电风暴”。但在部分年轻人的猝死发生时，却没有电风暴的发生过程，而是突然发生心脏各级电活动的全部停止，相当一部分这种突发事件是不可逆的，其与持续相当一段时间的室颤而猝死的形式迥然不同，确切地说，患者发生的是心脏停搏和心脏骤停，而不是原发性室颤后的猝死形式。伴发Lambda波的一位患者猝死时的动态心电图证实，从原来正常的窦性心律，发生2次室性早搏，并引发十分短暂的室颤，仅仅4S之后，心脏的电活动则完全消失。这种无明确的原因引起心脏自主电活动突然完全停止时，表现为无逸搏节律的窦性停搏，可以称其为原发性或特发性心脏停搏。文献中报告的伴Lambda波患者的猝死形式属于原发性心脏停搏。

2.发性心脏停搏的可能病因

原发性心脏停搏的病因很多，但同时有原发性心电疾病又表现为原发性心脏停搏时，这种心脏自主电活动突然完全停止的原因可能与心肌细胞遗传性离子通道的异常有关。心脏自律细胞自动除极过程中钠通道起着重要作用，钠通道动力学的原发性缺陷有可能是电活动突然停止的原因，当然钙通道的缺陷引起心脏停搏的可能性也不能除外。此外，这些患者12导联心电图中QRS波群的上升支和下降支的切迹可能分别和钠通道的激活与失活的缺陷有关，这些心电图表现也为其发生原发性心脏停搏的原因提供旁证。

在极短的时间内，心脏内的多级节律点的活动同时丧失，也不能除外心脏外机制。心迷走神经对心脏发生强烈的抑制作用也是有可能的，突然强烈的迷走反射引起心脏意想不到的抑制，有人将其称为“迷走风暴”。而心律失常性猝死中20%属于过缓性心律失常及心脏停搏，而80%属于恶性快速性室性心律失常。前者与迷走神经张力过度增强有关，后者与交感风暴有关。

3.Lambda波发生的原因

Potet等人最近证实，SCN5A基因上GR位点发生突变时，可以引起II、III、AVF导联ST段的抬高和明显的J波，因此，Lambda波的形成可产生与SCN5A基因的突变有关。

Lambda波与Brugada综合征

1.Brugada综合征典型分成型

①穹窿型段抬高：表现为J波和ST段的抬高≥2mm，或峰值＞0.2mv，其逐渐下降到波呈负向，其间极少或无等电位线（图3A）。

②马鞍型ST段抬高：J波≥2mm（基线上方的幅度≥1mm），其后的T波呈正向或双向，形成马鞍型（图3B）

③混合型（低马鞍型）：右胸前导联的ST段抬高≥1mm，表现为低马鞍型的ST段抬高，此外还可以表现为低幅度的穹窿形，或两者兼有（图3C）。

3型的心电图表现特征见表1，这些特征可以单独出现，也可混合出现，混合出现时，常在V1、V2导联表现为I型改变，而在V3导联表现为II型改变，即弓背向上的马鞍型抬高。文献认为穹窿型ST段抬高与心电活动的不稳定相关，并且可能是发生致命性心律失常的一个警戒信号，而马鞍型ST段改变可能仅是疾病的一个慢性过程。

Brugada综合征的这些心电图特征性改变具有间歇性、隐匿性、多变性。出现的导联局限在右胸前导联，绝不可能单独出现在下壁导联，而Lambda波则特征性出现在下壁导联。

2.Brugada综合征与SCN5A基因

分子生物学的研究发现，Brugada综合征的发生与心脏钠通道SCN5A基因的突变有关，迄今为止已发现的Brugada综合征相关基因突变的位点有28个（图4），都位于SCN5A基因，其通过影响钠通道的功能导致Brugada综合征。应用基因突变分析方法，例如单链构象多态性、DNA测序等方法发现Brugada综合征患者在第21号、28号、26号等外显子上编号不同的碱基位点被其他氨基酸取代，形成错义突变，约15%-20%的Brugada患者存在SCN5A基因。

3.SCN5A基因与心脏钠通道

人体SCN5A基因是钠通道的电压门控基因家族的一员，位于染色体3P21编码有个氨基酸的电压门控制钠通道的a亚基，可分为28个外显子，每个外显子含53-个碱基，不同外显子含的碱基数量差值很大。

电压门控钠通道是一类镶嵌在细胞膜内的糖蛋白，由α和β亚基组成，α亚基是功能性单位（图5），只在人体心脏组织表达，其由四个同源结构域并经细胞内环相连，每个结构域含有S1-S6的6个跨膜片断组成，S5和S6跨膜片断间的连接环构成通道的孔壁（pore），决定着通道的离子选择性，s4片断是钠通道的电压感受器，细胞膜的去极化可使片断发生跨膜移动并激活钠通道。

SCN5A基因突变对钠通道的影响：

钠通道动力学特征变化：失活加速或提前，复活减慢，使Ito在1相末占优；

钠通道的表达或细胞内转运过程障碍，使细胞膜功能性钠通道的数量减少；

钠通道的功能改变：通透性遭到破坏而失去正常功能；

混合型：又有动力学障碍，又有蛋白表达的下降。

4.钠通道障碍与Brugada综合征

Brugada综合征的心电图异常是局部动作电位2相缺失的结果，而致命性心律失常是2相电流缺失造成的2相折返引起。

人体心肌细胞动作电位2相的平台期是缓慢持续的内向钙电流（ICa）、内向钠电流（INa）及短暂锐减的Tto钾电流共同组成。正常时3种电流在2相期平衡，甚至内向电流还有一定的优势，3者形成平台期。当SCN5A基因突变使钠通道发生改变时，内向钠电流减少。平衡被破坏，使1相末和2相短暂的外向钾电流（Ito）占优势，导致复极加速，形成早复极，形成动作电位的平台期消失。而Ito在心外膜比心内膜更明显，使心外膜2相的复极比心内膜快，形成跨室壁的电位差。研究表明，右室心外膜的短暂的外向钾电流的密度高于左室心肌，尤其是右室流出道的外膜。因此，上述的跨室壁的电压梯度常在右胸前导联明显。临床钠通道或钙通道阻滞剂能使Brugada综合征的心电图改变的程度加重的事实支持这一理论。而I类抗心律失常药物的致心律失常作用是否与其相关，还需进一步的研究。

2相平台期复极的不均衡构成了2相折返的基础，进而导致室速、室颤的发生。

Lambda波与不典型的Brugada综合征

近年来，陆续有文献报告不典型或称变异性Brugada综合征，其临床特征酷似Brugada综合征。多见于中青年男性，无明显器质性心脏病，有猝死发生史及家族史，有室速及室颤史（图7），猝死常发生在夜间或凌晨等，而心电图的表现不典型，即J波及ST段的抬高不是发生在右胸前导联，而是下壁导联，或者右胸前导联或下壁导联均有（图6）。

Lambda波与不典型Brugada综合征的关系尚不清楚，有学者认为这种仅出现在下壁导联的J波及ST段的心电图改变与Brugada综合征属于同一类型的心电疾病，只是J波及ST段改变的程度和发生的导联部位不同而已。也有学者认为，下壁导联存在的Lambda波可能是猝死高危者的一个新的心电图标志，可能代表了一个新的临床范畴，或新的致心律失常综合征，这一猝死新的心电图识别标志的提出将能引起医学界的更高程度的重视。

Lambda波的评价

与Episilo波、Brugada波、T波电交替、或短QT综合征等心电图表现一样，Lambda波有可能成为心脏性猝死的一个心电图新标志，有可能成为识别心脏性猝死的高危患者的重要诊断指标。

Potet最近证实SCN5A基因上GR的突变可以引起下壁（II、III、avF）导联的ST段抬高和明显的J波，这些心电图改变发生的机制存在几种假设：

1.左室下壁的迷走神经末梢较多；

2.某种轻度的器质性疾病不能经常规检查技术发现和诊断，但已引起了左室下壁的纤维化或心肌炎；

3不能明确的原因引起下壁的短暂的外向钾（Tto）电流的密度增大，超过了心脏的其他部分，超过了右心室，因而单独表现在下壁导联。目前认为，其有可能成为目前提出的SCN5A疾病群中的一个新成员。

与Brugada综合征不同，有Lambda波的患者同时存在心室除极和复极的异常，这与Brugada综合征及其他SCN5A性疾病都不同。

心电图有Lambda波的患者发生的猝死，部分病例属于原发性心脏停搏，而不象Brugada综合征一样主要死于室颤。

诊断明确后，猝死的高危患者应植入ICD预防。

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