体检预防胃角部溃疡病理低分化腺癌部

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综检诊断Impression

1.胃角部溃疡

(病理低分化腺癌部分为印戒细胞癌伴坏死)★

慢性浅表性胃炎(HP阴性)

2.冠心病X-综合症

3.心超主动脉瓣局部纤维化

双侧颈动脉内中膜毛糙

4.高尿酸血症

5.轻度脂肪肝

6.双侧散在小支气管扩张

伴多发纤维灶双肺上叶少许慢性炎症

肺弥散功能中度减退

7.结直肠多发性息肉

（未摘除）

8.右侧甲状腺结节

9.右肾下极小囊肿

10.肝右叶钙化灶

11.前列腺增生伴钙化灶

12.视网膜动脉硬化Ⅰ期

13.双侧上颌窦炎症

14.前哨痔

15.乙肝表面抗体阳性

简要病史HistoryofAdmissionIllness

平时有胃痛，偶有胸闷，服速效救心丸有好转，无头晕头痛，吸烟1包/日，应酬少量饮酒，食欲大便正常，睡眠波动，夜尿3-4次，父亲心脏病79岁去世，母亲健康。

体格检查PhysicalExamination

身高.5cm，体重70.0Kg，体重指数23.0，腹围90cm，臀围98cm，血压/70mmHg，心率80次/分，浅表淋巴结正常，甲状腺正常，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检前哨痔，前列腺正常，睾丸正常，阴囊未见肿大。

专科情况SpecialDiagnosis

眼科：结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，眼底动脉变细、迂曲，反光增强，轻度动脉硬化。

五官科：无鼻出血，有打鼾，鼻中隔正常，咽部正常，扁桃体正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。

化验阳性结果TestPositiveResults

乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs):40.21↑;

尿酸:↑-μmol/L;

中性粒细胞分类数:49.3↓50-70%;

淋巴细胞分类数:41.1↑20-40%;

辅助检查SpecialExamofAreaofConcern

冠状动脉CTA(双源):双侧冠脉CT检查均未见明显狭窄及钙化。

上腹部平扫(双源):肝右叶钙化灶。右肾下极小囊肿。

胸部平扫(双源):双侧散在小支气管扩张，伴多发纤维灶。双肺上叶少许慢性炎症，随访。

电脑多导联心电图:窦性心动过缓(58bpm)T波改变（V4-6T波负正或低平）

动态心电图:窦性心律。平均心率是62bpm。最小心率是47bpm，发生于04:25。最大心率是98bpm，发生于06:14。室性早搏有2个,ST-T未见明显改变。

肺功能测定:通气功能基本正常（小气道阻塞）残/总百分比增大弥散功能中度减退

运动平板心电图:平板运动试验可疑阳性静止期图形呈不完全性右束支阻滞图形ST:V5、V6恢复期全程呈上斜型或水平型压低0.05-0.mV;V1、V2在恢复期3分钟至6:41分弓背型抬高0.mV.T:V4、V5运动期即刻低平

电子结肠镜检查:结直肠多发性息肉建议入院治疗

电子胃十二指肠镜检查:慢性浅表性胃炎胃角部溃疡活检四块。病理结果：（胃角）低分化腺癌，部分为印戒细胞癌伴坏死。建议入院手术治疗

眼底摄片、眼压及裂隙灯检查:视网膜动脉硬化Ⅰ期

MR颅脑:颅内未见明显异常MR信号双侧上颌窦炎症

超声:1.轻度脂肪肝2.右侧甲状腺结节建议随访3.双侧颈动脉内中膜毛糙4.前列腺增生伴钙化灶5.胆胰脾双肾、左侧甲状腺未见明显异常

心脏彩超:主动脉瓣轻-中度反流二尖瓣、三尖瓣轻度反流主动脉瓣局部纤维化左室舒张功能欠佳

综合分析Comprehensiveanalysis

平时有胃痛，胃镜检查见胃角部溃疡（病理为低分化腺癌，部分为印戒细胞癌伴坏死★）、慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌抗体阴性，上腹部CT腹膜后未见明显肿大淋巴结，需专科诊治★。

血压正常，颅脑磁共振未见明显异常，超声提示双侧颈动脉内中膜毛糙，心电图窦性心动过缓（58bpm）、V4-6导联T波负正或低平，动态心电图平均心率是62bpm，最小心率是47bpm，最大心率是98bpm，未见大于2秒钟的心脏停搏，ST-T未见明显改变，运动平板心电图试验可疑阳性报告，V5、V6导联ST段上斜型或水平型压低，V1、V2导联ST段弓背型抬高，V4、V5导联T波低平，提示前降支前间壁及回旋支前侧壁部位存在缺血，但双源CTA冠状动脉未见相关主血管明显病变，平时偶有胸闷，说明为冠状动脉微小血管病变即冠心病X-综合症，心彩超提示主动脉瓣局部纤维化、心腔大小结构及室壁运动未见改变，尿酸升高，血糖及血脂正常，结合超声轻度脂肪肝，肝功正常，处理上低嘌呤清淡饮食，适当活动，劳逸结合，睡眠保证，药物方面万爽力改善心肌供血促进心肌供能，银杏叶制剂达纳康可清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护组织保护血管，抗血小板聚集药拜阿斯匹林预防心梗，胸闷痛发生时含服硝酸甘油片，作为心绞痛诊断性治疗，脂肪肝方面不推荐用药，调整生活方式妥当，痛风发作及时就诊。

肠镜检查提示距肛门10cm见1.0*0.5CM息肉，距肛门20CM见三枚0.5*0.5CM息肉，横结肠近肝曲见两枚息肉，大小0.5*0.5CM，肝曲见一枚息肉，大小0.5*0.5CM，肠息肉需肛肠外科摘除★，平时规律饮食，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证，每年肠镜检查，发现息肉及时摘除。

综检建议Final

1.胃角部溃疡

(病理低分化腺癌部分为印戒细胞癌伴坏死)★

慢性浅表性胃炎(HP阴性)

2.冠心病X-综合症

3.心超主动脉瓣局部纤维化双侧颈动脉内中膜毛糙

4.高尿酸血症

5.轻度脂肪肝

2-5综合建议：

①平时低嘌呤清淡饮食，适当活动，劳逸结合，睡眠保证

②用药

万爽力20mg3/日

拜阿司匹灵0.1g1/晚

达纳康1片3/日

硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服

6.双侧散在小支气管扩张

伴多发纤维灶双肺上叶少许慢性炎症

肺弥散功能中度减退

建议：双源CT肺平扫双侧散在小支气管扩张，肺野内散在索条影，双肺上叶肺尖区见斑片灶，密度不均，右侧病灶内伴气道征，周缘伴索条影，相邻胸膜增厚粘连，血象白细胞、CEA正常，肺功能检查提示弥散功能中度减退，少吸烟，预防感冒，适当锻炼，定期复查。

7.结直肠多发性息肉（未摘除）

建议：①平时规律饮食，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证

②肠息肉需肛肠外科摘除★，每年肠镜检查，发现息肉及时摘除

8.右侧甲状腺结节

建议：甲状腺超声右侧内见4×3㎜稍低回声，甲状腺功能正常，每年检查。

9.右肾下极小囊肿

建议：双源CT上腹部造影静脉期扫描右肾下极见一小囊样低密度灶，直径约6mm，肾功能、尿检正常，良性改变，每年检查。

10.肝右叶钙化灶

建议：双源CT上腹部造影静脉期扫描所见，肝功、CA正常，平时清淡饮食，每年检查。

11.前列腺增生伴钙化灶

建议：超声所见，PSA、尿常规正常，无排尿困难，暂不推荐药物，每年检查。

12.视网膜动脉硬化Ⅰ期

建议：与年龄相关，定期检查。

13.双侧上颌窦炎症

建议：磁共振所见，平时预防感冒，避免烟酒刺激，定期检查。

14.前哨痔

建议：平时多进食蔬菜、水果等高纤维食物，保持大便通畅，注意肛周卫生,反复便鲜血时肛肠外科诊治。

15.乙肝表面抗体阳性

建议：呈现接种疫苗的反应，说明对乙肝有免疫力。

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