微课堂丨梁春从稳定性冠心病到慢性冠脉综合

欧洲心脏病学会（ESC）年会上，慢性冠脉综合征（CCS）指南重磅公布。这篇指南是一次理念上的重大跨越，把一种临床表现更新为一种病理状态，强调根据冠心病的临床表现可以分为急性冠脉综合征（ACS）或CCS。在本期微课堂中，海军医院梁春教授结合CCS指南，对CCS的诊断和治疗进行了详细解读。本节课程中，梁春教授就稳定性心绞痛和/或伴有呼吸困难症状的疑似冠心病患者、确诊或血运重建后＞1年的冠心病患者这两类人群的诊断和治疗进行了详细讲解。

一.稳定性心绞痛和/或伴有呼吸困难症状的疑似冠心病患者

1.诊断和风险评估 　　指南推荐使用六步诊断法进行诊断，如下图所示。图1.六步诊断法。 　　指南给出了欧洲国家的验前概率，主要指标包括胸痛性质（典型心绞痛、非典型心绞痛、非心绞痛）、性别和年龄这三个指标。但考虑到我国国情与欧洲可能有很大不同，临床医生应更多要考虑患者的年龄、家族史、危险因素以及实验室检查结果。图2.验前概率。 　　冠心病临床可能性是对PTP的补充和修改，即各种冠心病的危险因素。在不同患者群体中应用各种诊断性的检查来纳入或排除冠心病，指南也做了更新。

图3.冠心病临床可能性的决定因素。

　　下图说明经检查后冠心病的可能性范围。红色表示经检查可纳入冠心病的可能性范围，绿色表示经检查后可排除冠心病的可能性范围。（A）参考标准是冠脉造影，（B）参考标准是血流储备分数。

图4.冠心病临床可能性范围。

　　对于疑似冠脉狭窄的有症状患者，可以选择以下三种检查方法，即无创检查、冠脉CT或冠脉造影。

图5.有创和无创检查。

2.生活方式管理 　　CCS指南将生活方式的调整提到了前所未有的高度，贯穿于疾病的全程。生活方式建议的要点包括：（1）避免吸烟和被动吸烟；（2）饱和脂肪酸不超过总摄入能量的10%；（3）每周摄入酒精总量少于克；（4）每天30~60分钟中等强度体力活动。

表1.生活方式建议

　　

此外，CCS指南还提出生活方式管理的建议，强调生活方式改善、认知行为干预、心脏康复、多学科参与、心理干预和免疫接种的重要性。

表2.生活方式管理建议

3.药物管理 　　在药物控制心肌缺血方面，CCS指南提出了四步用药法，根据临床情况不同，方案有所不同（图6）。图6.长期抗缺血药物治疗。 　　随着近年来更多循证证据的出现，指南对冠心病二级预防提出了长期双联抗栓方案，即对低出血风险的患者，建议在阿司匹林基础上增加一种抗栓药物（IIa）。建议使用包括替格瑞洛在内的第二种抗栓药物用于长期二级预防，对非高出血风险、高缺血风险患者的推荐等级提升至IIa类，对高出血风险、中高缺血风险的患者则为IIb类推荐（表3、表4）。表3.CCS抗栓治疗推荐

表4.中高缺血风险、低出血风险患者在阿司匹林基础上的双联抗栓方案

二.确诊或血运重建1年后的患者

　　对于无症状的患者，建议定期随访，以重新评估患者任何潜在风险状况的变化，包括对生活方式改变的临床评估、心血管危险因素干预的依从性，以及可能影响治疗和结局的合并症发展情况（Ⅰ/C）。 　　确诊或血运重建1年后的患者，其长期抗缺血药物治疗策略如上图6所示。对于合并糖尿病的CCS患者的管理，指南作出如下推荐（表5）。

表5.CCS合并糖尿病患者的管理推荐

上期回顾

微课堂丨梁春：从稳定性冠心病到慢性冠脉综合征（上）

专家简介

　　梁春，医学博士，博士后。现任海军医院心内科主任，教授、主任医师、博士研究生导师。入选上海市浦江人才、上海市医学领军人才和上海市科委优秀学术带头人。

　　?FESC（FellowofEuropeanSocietyofCardiology）

　　?FACC（FellowoftheAmericanCollegeofCardiology）

　　?中华医学会心血管病学分会委员

　　?上海市医学会心血管病学分会副主任委员

　　?全军心血管病专业委员会副主任委员

　　?中国中药协会微循环用药专业委员会主任委员

　　?中国中西医结合学会心血管病专业委员会常委兼秘书长

　　?中国卒中学会心血管疾病分会常委兼秘书长

　　?上海中西医结合学会心血管病专业委员会侯任主任委员

　　?上海东方心脏病学会议组织委员会主席，血脂与动脉硬化论坛坛主

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