起源于希浦系统近端室性心动过速

近期临床碰到起源于希浦系统近端的His束内室性心动过速，查找文献发现较少，遂将董建增教授的一片文章摘录下来，利于学习这种特殊的室性心动过速。希浦系统近端室性心动过速多见于青少年男性，维拉帕米敏感，QRS波可呈多种不同的形态，与希浦系统差异传导性及室速在His束内的关键肌束不同有关。希浦系统近端室速QRS波可呈室上形(与窦性时相同)、窄QRS形态、特征性RBBB伴电轴左偏、特征性RBBB伴电轴右偏，甚至还有呈LBBB形态者，更为重要的是同一患者这类室速可有多种形态QRS波。多呈室房分离，少部分可存在室房1：1逆传。HV间期是诊断希浦系统近端室速最重要的电生理特征，与QRS波形态特征结合诊断较为容易。希浦系统近端室速的HV间期通常在30ms左右，略短于窦性心律时的HV间期。

传统观点认为QRS波较窄的室速起源于间隔部心室肌，但事实可能并非如此。His束旁刺激根据起搏电压不同可呈较宽的QRS波形态(仅仅夺获局部心室肌)，也可呈相对较窄的QRS波形态(同时夺获His束和局部心室肌)，只夺获His束时呈室上形QRS波，因此起源于His束旁局部心室肌的室速不会呈窄QRS形态，更不会呈室上形。希浦系统近端室速可呈多形性，如果是局部心肌起源不会呈多形性，也只有起源于His束才有可能变换出多种形态。浦系统近端室速折返环路有以下可能：①His束-分支-浦氏纤维-心室肌-乳头肌-腱索-His束环形运动：窦性心律下希浦系统自基底部至心尖部方向传导，左室心肌自心尖部向基底部传导，希浦系统和心室肌之间在希浦系统末梢和希浦系统近端或分支水平可以有交通，希浦系统和心室肌之间可以形成环形运动，即His束-分支纤维-浦氏纤维-心室肌-心室肌逆传(或乳头肌)-分支纤维(分支室速)或His束(希浦系统近端室速)。②His束-分支-浦氏纤维-心室肌-束室支-His束环形运动：③His束内折返：His束内由相互绝缘的肌束组成，但是肌束之间有时又有交通，因此可以形成His束-分支纤维a-心室肌-分支纤维b-His束环形运动，形成左后分支室速(左后分支前传)或左前分支室速(左前分支前传)。

对于希浦系统近端室速消融适应证应该严格要求，应限于发作频繁及症状明显的患者。放电过程严密监测PR间期及交界心律等。房室传导阻滞是希浦系统近端室速导管消融的主要并发症。可能是直接损伤His束传导，多数情况下His束离左室侧心内膜较右窒侧近，因而左室侧消融易较右室侧阻断His束；也可能是将希浦系统近端室速误诊为室上性心动过速或房性心动过速消融。房室结逆传时最早心房激动点位于房室结周围，误诊为房性心动过速或室上性心动过速后会在最早心房激动点消融，通常情况下会出现一种现象是最早心房激动点会随着消融而变化，在房室结快径、右侧慢径、左侧慢径等部位之间迁移，这种现象强烈提示该心动过速是房室结逆传性心动过速，不是室上性心动过速，而是室速，这类心动过速虽然可以呈室上形QRS波，但是往往因有室房分离或文氏传导阻滞而提示，误诊主要发生于室房l：1传导时。鉴别诊断最主要和最简单的方法是心动过速时的HV间期，室速时HV间期略短于窦性心律时的HV间期。即使有室房分离His束电图记录仍有重要意义，心动过速时的HV间期代表希浦系统室速关键点距His柬的距离，HV间期越大关键起源点离His束越近，反之越远。

摘录自：董建增，马长生。起源于希浦系统近端室性心动过速的导管消融中国心脏起搏与心电生理杂志年第25巷第4期，-

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