刘念从动态心电图中能够获得哪些信息CCI

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随着技术的发展，动态心电设备在趋于小型化的同时功能也更加完善。近日，来自首都医科医院的刘念教授就“从动态心电图中能够获得哪些信息”做了精彩报告。

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动态心电图的优缺点

动态心电图（AECG）包括连续式单导和多导有线传输体外记录仪（Holter）、连续式单导和多导无线传输体外记录仪（贴片心电图）、间歇式体外患者或事件触发记录仪（体外循环记录仪）、体外实时心脏遥测系统（移动式心脏遥测和体外设备及非循环事件记录仪），及植入心电记录仪Loop（可用于监测不明原因的晕厥和卒中）。

1.Holter记录仪

Holter可连续记录和证实3~12导联的心电信息，还可同时记录各种其他生物信息。具有广泛的第三方读图服务，可外购相关设备和生成初步的诊断报告。但Holter有以下局限性：①常与症状日志事件标识不符；②经常发生电极脱位；③由于皮肤粘贴的伪差导致信号问题、导线缠绕，及电极胶所致皮炎；④不能实时地进行数据分析。

2.Patch记录仪

Patch的记录时间可≥14天，患者接受度较好。但由于电极空间小，记录的有效心电图，包括P波、Q波、R波、ST波和T波的电压幅度低，且无空间方向信息，因而不能定位心律失常的起源部位。另外，由于体型变化，Patch不能获取理想一致的心电图信息。

3.体外循环记录仪

在记录事件之后，体外循环记录仪可自动，或由患者手动记录固定长度的心电图片段。监测事件后，记录仪可立即报警。但存在以下局限性：①记录单导心电图，没有P波、Q波、R波、ST波和T波的空间方向信息，因而不能定位心律失常的起源部位，或看不到P波；②不能连续检测心律；③记录期间需要患者连续粘贴电极；④诊断结果高度依赖于患者正确识别症状的能力。

表1不同AECG预计可达到的诊断结果

常规Holter诊断

1.心肌缺血的诊断标准

临床上常应用“三个一”诊断标准进行心肌缺血的诊断，即以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1min，下移持续时间为1min，2次缺血发作的时间间隔为1min。虽然《ACC/AHA动态心电图指南》建议，将2次缺血事件的时间间隔改为5min，但仍习惯性沿用“三个一”标准。

2.注意排除假阳性改变

在临床中，可结合患者的日记来排除假阳性和假阴性，应注意以下几点：

①伴随R波幅度降低的ST段下移（ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%）可能系体位改变引起；

②突然发生的ST段下斜型下移，可能是伪差或体位改变；

③伴随P-Q段降低的ST段下移，常因心动过速引起；

④心肌缺血性的ST段偏移持续时间的上限应＜30min；

⑤心肌缺血事件发生在心率增快时，可能更有临床意义；

⑥强调ST/HR比值的稳定性；

⑦注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛，以及发作情况的重复性。如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。

3.预后评估指标

心肌缺血总负荷（TIB）是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。TIB＜60mm·min/24h时，患者的预后较好；TIB≥60mm·min/24h时，患者的冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合征（ACS），且仅6%的患者预后好。

AECG的作用

1.心律失常诊断

对于心肌缺血的诊断，临床上运用最多的是心律失常诊断。在心律失常诊断方面，临床上常依赖于软件分析，Holter可识别QRS波，但不能准确的识别P波。

LOWN室性心律失常分级标准可对心律失常进行定量分析。但部分专家认为LOWN标准只适用于急性心梗（AMI）。另外，室早数量不可单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床情况。

2.病态窦房结综合征诊断

Holter诊断病态窦房结综合征尚无完全统一的标准。Holter检查可有与症状相关的显著心动过缓。

3.在心脏起搏治疗中的应用

AECG可协助决定和选择起搏器治疗的适应证、适用的起搏器类型。检查有心悸、晕厥或近似晕厥症状的患者，评估起搏器功能，确定有无起搏、感知功能障碍，排除肌电干扰和起搏器介导的心动过速，协助程控起搏器的先进功能。

当起搏器检查不能明确诊断时，可用AECG评估起搏器和埋藏式心脏复律除颤器（ICD）存在的可疑部件故障或功能失常。在植入ICD的患者中，可用AECG评估对辅助药物治疗的反应。

4.感知过敏

感知干扰波，抑制脉冲发放，致停搏。

5.晕厥诊断

晕厥可能是由原发性心电问题（心动过缓/心动过速）或血流动力学原因引起。AECG在晕厥中的诊断价值比较大，其可识别心动过缓（如窦性停搏、房室传导阻滞）或心动过速（如持续性室性心动过速）。

6.隐源性卒中评估

多数缺血性脑卒中是由心源性栓塞、大血管动脉粥样硬化血栓栓塞、小血管闭塞性疾病或其他罕见机制引起的。然而，很多缺血性脑卒中的发生没有明确病因，因而称为隐源性脑卒中。对于隐源性卒中患者，可延长AECG检测至24周，其评估流程如图1。

图1隐源性卒中的评估流程

7.房颤筛查

房颤的筛查方法包括临床筛查（风险评分、脉搏触诊、自动血压测量）、心电图筛查（单导心电图、多导心电图）、植入装置筛查（起搏器、ICD），以及光电容积描记APP和智能手机等新工具。

《ESC房颤管理指南》中对房颤患者的筛查进行了推荐，如表2。

表2ESC指南房颤筛查推荐

此外，《ISHNE-HRS动态心电图远程监测专家共识》对AECG使用进行了推荐：（1）当症状事件频繁出现时，建议进行24~48h的AECG监测（I，B）；（2）当症状事件较少或不确定时，建议延长AECG监测，如15~30d（I，B）；（3）当需行QRS形态定性分析（如PVC,CRT）、ST段形式（Brugada综合征、缺血）和QT动力学分析时，应采用12导联AECG监测（I，C）；（4）连续监测（1~14d）有助于量化心律失常的负荷和模式，并显示其趋势，如室性心律失常、窦性心动过速（I，B）。在特定情况下的检查方法，如表3。

表3特定情况下监测方法的选择建议

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