心电在线丨心室长间期心电图的鉴别诊断下

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《心电在线》栏目是医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品心电图专栏，由心电图室王志毅教授和齐欣医师负责，以有特点的或少见的心电图检查结果为切入点，结合病例进行分析，将规范的心电图诊断要点、标准及分析方法与广大读者分享，提高临床医生对心电图的分析能力及水平。

例1，男性患者，56岁，主诉心悸、脉率不齐，否认头晕、晕厥史，行动态心电图检查（图1）。例2，患者女性，23岁，查体，自诉无不适，行动态心电图检查（图2）。例3，患者男性，67岁，主诉头晕、乏力，否认晕厥史，行动态心电图检查（图3）。例4，患者女性，55岁，主诉心悸、头晕，否认晕厥史，行动态心电图检查（图4）。例5，患者女性，71岁，主诉黑曚、晕厥，行心电图检查（图5）。例6，患者女性，55岁，主诉心悸、头晕，否认晕厥史，行心电图检查（图6）。六图中均可见心室长间期，且长间期内可见一个或多个P波，六图的诊断均为房室阻滞吗？

图1.患者男性，56岁，动态心电图检查片段图。

图2.患者女性，23岁，动态心电图检查片段图。图3.患者男性，67岁，动态心电图检查片段图。图4.患者女性，55岁，动态心电图检查片段图。图5.患者女性，71岁，动态心电图检查片段图。

图6.患者女性，55岁，动态心电图检查片段图。

心电图诊断图1：窦性心律，房性期前收缩未下传。图2：窦性心律，二度I型房室阻滞。图3：窦性心律，一度房室阻滞，二度II型房室阻滞。图4：窦性心律，一度房室阻滞，短阵房性心动过速未下传（隐匿性传导），右束支阻滞。图5：窦性心律，一度房室阻滞，高度房室阻滞，右束支阻滞。

图6：窦性心律，房性期前收缩未下传，一度房室阻滞，二度房室阻滞，右束支阻滞。

心电图解析

以上六图中均可见心室长间期，长间期中均可见P波，故心律失常定位于心房激动后，不考虑窦性停搏和窦房阻滞。

　　图1，窦性节律下连续出现多个长RR间期，仔细观察，发现长RR间期的T波呈双峰、切迹（II导联明显），即T波隐含着提前出现的P’波，应诊断为房性期前收缩未下传，因P’波出现较早，下传过程中恰逢交界区有效不应期，无法激动心室，故形成心室长间期。

图2，窦性心律下突然出现长RR间期，长RR间期中仍可见匀齐规律出现的P波（PP间期恒定），PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，直至出现QRS波脱落，长RR间期小于短RR间期的2倍，故本图应诊断为二度I型房室阻滞。迷走神经张力增高可引起二度I型房室阻滞，常见于运动员或青少年，多发生于夜间或卧位。

　　图3，基础节律为窦性心律，PR间期恒定且＞0.20秒，应诊断为一度房室阻滞。图中可见突然出现的长RR间期，且长RR间期是短RR间期的2倍，故本图应诊断为二度II型房室阻滞。二度II型房室阻滞的阻滞区几乎完全位于希氏-浦肯野系统，其特征为所有能下传的PR间期恒定，这也是与二度I型房室阻滞鉴别的标志。

　　图4，基础节律为窦性心律，PR间期0.28秒（＞0.20秒），应诊断为一度房室阻滞。图中突然出现长RR间期，长RR间期内可见3个连续提前出现的P’波，应诊断为短阵房性心动过速未下传。图中第一个P’波出现早，下传心室时恰逢有效不应期，无法激动心室，但已激动部分房室交界区，形成隐匿性传导，使其后的激动传导受到影响，同样无法下传激动心室，形成短阵房性心动过速未下传。QRS波时限≥0.12秒，V1导联QRS波呈rsR’型，V5、V6导联终末S波宽钝，符合右束支阻滞的心电图特点，应诊断为右束支阻滞。

　　图5，基本节律为窦性心律，PR间期大于0.2秒，为一度房室阻滞。图中突然出现长RR间期，其内可见5个匀齐规律出现的窦性P波，为高度房室阻滞。QRS波时限≥0.12秒，V1导联QRS波呈rsR’型，V5、V6导联终末S波宽钝，符合右束支阻滞的心电图特点，应诊断为右束支阻滞。

　　图6，基本节律为窦性心律，PR间期大于0.2秒，为一度房室阻滞。R1R2、R3R4中可见1个QRS波脱落，为二度房室阻滞。R2R3中在窦性P波后，可见连发两个提前出现的P’波，其后无相关QRS波，为房性期前收缩未下传。R5R6中可见提前出现的P’波，P’波下传过程中，恰逢不应期，无法激动心室，故本图为房性期前收缩未下传。

知识点总结

心电图中的长间期是指心室长间期（即长RR间期）。正常情况下心脏起搏和传导功能受自主神经或其他因素影响，心电图上出现的RR间期一般≤2.0秒，很少＞2.0秒。如心电图上反复出现＞2.0秒的长RR间期，则多属不正常现象，病理性原因多为窦房结、房室结或双结功能低下，生理性原因多为隐匿性传导、递减性传导、迷走神经张力持续性增高所致的结外性病态窦房结综合征。

长RR间期是较为常见的一类心电现象，其会引起患者头晕、目眩、晕厥、胸闷、胸痛及心悸等症状，严重时甚至会导致心源性猝死的严重后果。其多见于中老年人群，尤其是老年人群。其可由多种心律失常导致，包括窦性停搏、二度窦房阻滞、窦性心动过缓、房性期前收缩未下传、短阵房性心动过速未下传、二度房室阻滞（高度房室阻滞）、三度房室阻滞等。

房性期前收缩是指早于窦性激动的心房异位搏动，形态不同于窦性P波，亦称“房性早搏”（简称“房早”）。心电图表现为提早出现的房性P’波，其形态与窦性P波形态不同，房性起搏点离窦房结越近，则P’波形态与窦性P波越近似；房性起搏点离窦房结越远，则P’波形态与窦性P波差别越大。房性P’波后的QRS波群多与窦性心律QRS波群相同，部分可伴有室内差异性传导，部分无QRS波群，即房早未下传。房早未下传可因遇到交接区的绝对不应期而未能下传，亦可因遇到交接区的绝对不应期向相对不应期的过渡阶段，该激动虽未能下传心室，但造成了交接区的除极，产生不应期，影响下一个激动的形成或传导，称为隐匿性传导。在RR长间期中仔细寻找提前出现的P’波，有助于房早未下传的识别。

　　房室阻滞是指心脏电兴奋自心房至心室之间传导缓慢或传导中断的异常心电现象，可呈一过性、间歇性或永久性存在。永久性房室阻滞一般为器质性病变（如退行性变、炎性反应和解剖异常等）或损伤的结果，一过性或间歇性房室阻滞除器质性病变外，尚可因心内、心外一过性因素或迷走神经张力增高引起。根据阻滞程度，可将房室阻滞分为一度房室阻滞、二度房室阻滞（含高度房室阻滞）和三度房室阻滞。

一度房室阻滞是指房室传导时间延长，亦称房室传导延迟。其发生机制为房室传导系统某部位相对不应期延长，当相对不应期大于PP间期时，使P波遇相对不应期而使下传的PR间期延长。心电图表现为PR间期延长，超过正常上限。

　　二度房室阻滞是指部分P波不能下传心室（QRS波群的脱落）。根据下传的PR间期特点，可分为二度I型房室阻滞和二度II型房室阻滞。

　　二度I型房室阻滞的阻滞部位多数发生在房室结，少数发生在希浦系统内，其发生机制为交接区相对不应期和有效不应期均延长，但以相对不应期延长为主，使P波逐次因遇相对不应期的更早期，引起下传的PR间期逐渐延长，当遇有效不应期时即发生传导中断。心电图表现为PR间期逐渐延长，直至房室传导中断一次，形成一个周期（文氏周期）。

　　二度II型房室阻滞的阻滞部位几乎完全位于希浦系统，发生机制为交接区有效不应期显著延长，只留下很短的相对不应期，使在心动周期晚期抵达的室上性激动只能以全或无的方式传导，能下传的PR间期固定。心电图表现为QRS波群的脱落，但所有能下传的PR间期恒定。

　　高度房室阻滞是二度房室阻滞的一种特殊类型，多为II型，但也可以是I型。心电图表现为≥2个QRS波群的脱落。

　　三度房室阻滞是房室传导完全中断，即完全性房室阻滞。其阻滞部位可位于房室结、希氏束和双侧束支系统。其发生机制为交接区有效不应期极度延长，大于逸搏周期，使所有室上性激动均不能下传心室。心电图表现为心房率明显大于心室率，心室率缓慢、稳定，所有室上性激动（P波）均不下传心室，特别是具备传导条件的P波不下传。

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专家简介

齐欣，主治医师，.9-.7就读于南开大学医学院临床医学，.7至今工作医院心内科，现任天津心脏学会心电学组委员、中国临床心电学会青年委员。

王志毅，医院心电学室主任技师，汕头大学医学院附院客座教授、临床心电学研究所副所长。中国临床心电学会副主任委员、中华医学会科普学会常委、中国医促会心电分会常委、中国医师协会心律专委会委员、天津市医学会科普学会主任委员、中国临床心电学会天津工作委员会主任委员、天津市心律学会常委。主要从事心电学和心脏起搏电生理学的临床、教学及科研工作。近年主编专业著作2部，参编专业著作15部，发表专业文章40余篇。年获中国心电学会颁发的"中青年心电特殊贡献奖"，年获中国心律学会颁发的"中国心电学杰出贡献奖"。

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