读图丨诊断三分支阻滞,是否包括房室阻滞

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昨日心电图参考解析

病例回顾：

一名56岁有家族性扩张型心肌病史的女性，在饭店与朋友就餐时出现短暂性晕厥被送往急诊室。自行恢复意识，晕厥之前有头晕症状。既往无类似症状发生，但其主诊医生曾告知“心电图异常”。生命体征中值得注意是心率30次/分。体格检查肺野清楚，颈静脉压力7cmH2O，心脏最强搏动点弥散且移位，可闻及S3奔马律，心尖部可闻及Ⅰ/Ⅵ级全收缩期吹风样杂音。腹部、四肢及神经体格检查均正常。行心电图检查（68A）。收入院进一步检查评估疾病，在次日行第二份心电图（68B）。

（68A点击图片，放大）

（68B点击图片，放大）

问题：

心电图68A有何异常？心电图68B提供什么进一步的信息？建议如何治疗？68A（点击图片，放大）参考诊断:

窦性心动过缓

左房肥大

Ⅰ度房室传导阻滞（房室传导延长）

2︰1型Ⅱ度房室传导阻滞

左前分支阻滞（LAFB）

右束支传导阻滞（RBBB）

非特异性ST-T改变

分析意见：

节律规整，频率28次/分。QRS波增宽（0.16s），合并右束支传导阻滞（RBBB）图形[V1导联(←)高大的R波，V5~V6(→)导联增宽的S波]。电轴极度左偏，-30°~-90°（Ⅰ导联QRS波正向，Ⅱ导和aVF导联QRS波呈负向，为rS形），是左前分支阻滞（LAFB）。因此为双分支阻滞。QT/QTc间期正常（/ms和将QRS波宽度校正后的间期是ms）。在Ⅰ导联和V3~V6导联可见ST-T的改变（↑）。QRS波之前均可见P波（*），在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联均为正向。PR间期延长至0.4s且恒定。因此为Ⅰ度房室传导阻滞（房室传导延长）。被称为三分支阻滞疾病？该图不能明确传导缓慢的位置（如房室结或希-浦系统）。因此三分支阻滞不能确定。在每个QRS波后有另一未下传P波（^）(如与QRS波无关)。PP间期恒定（└┘），心房率56次/分，为窦性心动过缓。也存在2︰1传导的Ⅱ度房室传导阻滞。该类型可为莫氏Ⅰ型或莫氏Ⅱ型。2︰1房室传导阻滞对确定三分支阻滞无帮助。其他传导异常（右束支传导阻滞，左前分支阻滞，Ⅰ度房室传导阻滞）均不能帮助明确Ⅱ度房室阻滞的病因。另外在V1~V3导联的P波呈负向（▼），符合左房肥厚的表现。68B（点击图片，放大）参考诊断:

窦性心动过缓

左房肥大

Ⅰ度房室传导阻滞（房室传导延长）

莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞

左前分支阻滞（LAFB）

右束支传导阻滞(RBBB)

三分支阻滞疾病

分析意见：QRS波的波形，时限及电轴与心电图68A相同。QT/QTc间期及ST-T的改变也相同。规整的心房率54次/分。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联P波均正向，为窦性心动过缓。每个QRS波前均有P波（*），并且PR间期（?）恒定0.40s，与心电图68A的PR间期类似。停搏时可见另一未下传的P波（+）。这个停搏的间期等于2个RR间期。所有的PR间期，包括停搏前后的均相等。此为莫氏Ⅱ型的Ⅱ度房室传导阻滞。前一天心电图68A可见2︰1房室传导阻滞亦为莫氏Ⅱ型。莫氏Ⅱ型阻滞的部位在希-浦系统内，因此可明确患者存在三分支阻滞疾病；其中停搏（莫氏Ⅱ型）是由于左后分支作为仅有的可以传导至心室的通路阻滞的结果。该患者的房室传导阻滞需要起搏器植入。依据心力衰竭程度和左室功能不全情况，应考虑更积极的治疗方式，例如心脏再同步化及ICD。

今日读图

患者女，26岁，早孕常规检查，偶有心悸不适

参考诊断，明日送上

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