如何管理心血管重症监护中的各种心律失常和

如何管理心血管重症监护中的各种心律失常和心源性猝死（2）

重症行者翻译组李国新翻译

CCU/ICU房室传导阻滞的缓慢性心律失常的临床特征和处理

房室传导阻滞是危重病医学中最常见的心律失常。如图1所示，在以不同心律失常为主要原因入住东京CCU医院的患者中约有27％是由于AV阻滞。其中大部分患者（81％）被诊断为完全性房室传导阻滞。其余大部分患者有MobitzII型二度房室传导阻滞，而Wenckebach型二度房室传导阻滞相对较少。AV阻滞发生的背景应独立评估，因为多种因素可能与房室传导阻滞有关，包括急性缺血，慢性缺血心脏病（IHD），退行性疾病，急性炎症疾病（特别是暴发性心肌炎），慢性炎症性疾病（如心脏结节病），电解质紊乱（如高钾血症）以及使用抑制AV传导的药物，包括钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂，洋地黄类药物以及I和III类药物抗心律失常药物。在一些患者中，AV阻滞似乎由于多种因素而发生。另一方面，有更多的病人没有可以发现的房室传导阻滞的原因，这是所谓的特发性房室传导阻滞（进行性心脏传导疾病），其与强烈的遗传背景有关，即涉及SCN5A和SCN1B的基因突变。对于AV传导阻滞背后有明显的短暂和可逆原因的这部分患者，必须通过纠正任何电解质异常、停止违规药物、治疗心肌缺血等来识别和改善或消除这些原因。

在CCU/ICU，我们偶尔会遇到阵发性房室传导阻滞，其特点是通常在没有结构性心脏病的情况下突然发生和持续的房室传导阻滞，。它也常与长时间的心室停搏导致晕厥甚至SCD有关。例如，在图2所示的代表性男性病例中，他以前经历过数次晕厥，最近一次发作导致了创伤性蛛网膜下腔出血，从而进入ICU。在此之前，ECG显示完整的右束支传导阻滞;然而，PR间期正常，并观察到轻微的右前偏差（图4a）。在晕厥发作期间监测到的心电图显示完全房室传导阻滞突然发作，没有任何逃逸节奏（长时间停顿）（图4b）。阵发性房室传导阻滞已被证明是一种infra-hisian传导障碍的独特表型。由于这是一种罕见且突然的现象，即使使用长期Holter记录仪和循环记录机，诊断有时也很困难。一项使用I类抗心律失常药物进行激发试验的电生理（EP）研究可能在该疾病的诊断中起一定作用。

窦性结节功能障碍（SND）

在接受治疗的心律失常患者中，大约14％是由于病态窦房结综合症（图1）。与AV阻滞相比，SND更多地是窦房结局部的内在紊乱和周围的心房组织导致各种各样的缓慢性心律失常（窦性心动过缓，窦性停顿，窦房结阻滞和心动过速-心动过缓综合征）。促进SND的外在因素包括药物作用、过度的迷走神经张力、电解质异常、睡眠呼吸暂停和甲状腺功能减退。由于大多数SND随着特发性退行性疾病的进展而逐渐加重，患者往往无症状或症状轻微。入住CCU/ICU的SND患者通常有严重的症状，如晕厥发作和虚脱。晕厥最可能发生于伴有长时间窦性停顿的心动过速性心动过缓综合征患者。

临时起搏和永久起搏器植入

急性心肌梗死患者有时需要临时起搏。根据ST段抬高型心肌梗塞治疗指南（STEMI），对于完全房室传导阻滞、药物难治性的症状性缓慢心律失常和三束支传导阻滞（包括交替分支阻滞和双节段阻滞与MobitzII型二度房室传导阻滞），有适用起搏器的指征（证据I级）。

对于有症状的房室传导阻滞的患者，如果没有导致房室传导障碍的短暂原因，通常会植入永久性起搏器（PM）。在急性心梗患者中，植入永久性起搏器的必要性并不高，因为在急性心肌梗死总数中需要进行PM植入的发生率不到1％。大多数房室传导阻滞（即使是高度房室传导阻滞）也具有短暂性，仅在MI的急性期短暂出现，并且与下壁心肌梗死和迷走神经紧张有关。PM植入的适用者通常发生的是希氏束下传导阻滞，其与前壁心肌梗死有关，而与下壁心肌梗死无关。

CCU/ICU的房颤（AF）的临床特征和管理

AF也是心血管危重病护理中常见的心律失常之一。接受治疗各种心律失常的CCU/ICU患者中约有18％患有房颤（图1）。AF在HF和MI（10-49％）中也经常出现。此外，如表5所示，在临床实践中各种致病因素与AF相关。

与HF有关的AF

在HF患者中，各种因素（包括心房容积负荷，房室内压力增加，缺氧和神经-体液失衡）都有助于心律失常的发生。已证明HF的严重程度与AF的发病率相关，纽约心脏协会（NYHA）IV级患者的AF患病率超过50％（图5），而II级患者只有10-15％。最近，医生的注意力集中在与保留射血分数相关的HF（HFpEF），特别

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