导管消融术治疗房性快速性心律失常对快慢

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导管消融术治疗房性快速性心律失常对快慢综合征远期预后的观察快慢综合征是指阵发性心房颤动（简称房颤）或房性心动过速（简称房速）等终止后出现的一过性长间歇（＞３s）。快慢综合征中的“快”指房性快速性心律失常，与心脏大静脉肌袖触发密切相关；快慢综合征中的“慢”与传统意义的病窦综合征表现不同，这种窦房结功能减退常为继发性改变，是可逆的。其传统的治疗方法为植入埋藏式心脏起搏器，随着导管消融技术的迅速发展和临床普及，导管消融已成为根治快速性心律失常的主要方法。既往的研究均报道了导管消融术可有效消除房颤，从而避免继发性窦性停搏导致的起搏器植入。但既往研究随访时间相对较短，快慢综合征患者远期疗效尚不清楚。本研究旨在通过超过１０年随访，评价快慢综合征患者的快速性房性心律行射频消融后，该类患者的远期预后（卒中和节律控制）。1资料与方法1．1研究对象本研究顺序入选２００２年９月１日至２０１３年９月１日入住大连医院的１５０例快慢综合征的患者［均为阵发性房颤患者，其中５例患者合并典型心房扑动（简称房扑）］，临床出现反复心悸，伴有头晕或黑矇，甚至晕厥。快慢综合征患者诊断标准为房性快速性心律失常终止后的窦性停搏，持续时间＞３s，图１。应除外原发性窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞等窦房结功能障碍；窦性停搏或严重窦性心动过缓或交界性逸搏心律仅在房颤终止后出现。根据患者的意愿结合心脏中心专家的意见，选择治疗方案，７９例选择导管消融治疗（消融组），７１例患者选择起搏器治疗（起搏组）。1．2电生理检查和导管消融消融组患者术前常规完善经食管超声心动图排除左房血栓，行肺静脉CT明确肺静脉走形及结构。在全身麻醉下行电生理检查，经左股静脉置入１０极电极放置于冠状静脉窦（CS）内，置入４极电极于右室内。经右股静脉穿刺两次房间隔，送入长鞘。穿间隔后予肝素１００U／kg抗凝，每小时根据测量激活凝血时间（ACT）追加肝素，使ACT保持在３００～３５０ms。经长鞘送入环状标测电极及消融导管至左房。前１２例患者接受了节段性肺静脉电隔离，后６７例患者接受三维标测系统构建左房电解剖图，环肺静脉电隔离治疗。两种消融方案，均以明确的心房与肺静脉之间完全电隔离作为消融终点。消融采用盐水灌注消融导管，盐水灌注速度为１７ml／min，预设功率为３０～４０W，温度为４０～４５℃。每点放电时间３０～６０s。环肺静脉消融应用冷盐水灌注消融导管进行环肺静脉电隔离，射频消融仪能量设置功率为３０～４０W之间，每点消融时间≥３０s，温度为３０～４０℃，盐水的灌注速度为２２ml／min。对既往存在典型房扑的患者需要增加三尖瓣峡部的消融线。若存在上腔静脉房颤触发灶，则同时行上腔静脉电隔离。1．3起搏器治疗起搏组在局部麻醉下，经锁骨下静脉或颈内静脉或颈外静脉插入起搏电极导管，心房电极固定于右心耳，心室电极固定于右室间隔部或心尖部，将起搏器埋置于胸大肌内侧皮下组织肌外膜上。６５例患者植入双腔起搏器，６例植入单腔右室起搏器。1．4随访和术后管理随访截止时间至２０１８年９月１日，随访内容包括房颤复发、持续性房颤进展、术后并发症、死亡事件、卒中发生等。在消融组，术后口服华法林或新型抗凝药抗凝３个月，密切监测房颤有无复发，可酌情停服抗凝药；对于CHA２DS２-VASc评分≥２分的血栓高危患者，建议长期口服抗凝药物。术后每３个月、６个月及之后的每半年接受电话随访和门诊随访，门诊随访时完善２４h动态心电图检查。若随访过程中发现任何有症状复发的心律失常，均建议患者立即入院行常规检查。在术后３个月空白期内房颤复发不计入手术效果判断。在起搏组，CHA２DS２-VASc评分≥１分推荐长期口服华法林或新型抗凝药治疗，在无禁忌证和不耐受情况下，患者均推荐口服抗心律失常药物治疗。术后１、３、６个月及之后的每半年于起搏器程控门诊和专科门诊进行随访。消融组在消融术后如有复发症状拒绝再次行消融治疗，建议植入起搏器治疗。如在随访期间出现头晕等神经系统症状阳性体征，进行影像学（CT或MRI）成像，以诊断新发的缺血性卒中或颅内出血。1．5统计学方法采用SPSS２２．０软件。连续变量资料应用（均数±标准差）表示，两组间比较采用t检验（配对），分类变量以例数和百分比表示，采用卡方（Chi-square）检验比较。以P＜０．０５为差异具有显著性。2结果2．1一般资料比较两组基线资料无明显差异如表１。消融组平均随访时间为（１２０．６７±３１．０５）个月，起搏组随访时间为（１２３．０１±２９．６８）个月（P＞０．０５）。2．2节律控制消融组快慢综合征患者的临床转归如图２。消融组７９例患者中，４４例在第一次消融术后维持窦性心律（简称窦律），３５例房颤复发。３５例患者中，１１例拒绝进一步治疗，９例选择起搏器植入，１５例接受第二次消融。在第二次消融的１５例中，有５例房颤复发，１例接受起搏器植入，１例拒绝进一步治疗，３例接受第三次消融。在第三次消融的３名患者中，２例维持窦律，１例房颤复发未进一步治疗。消融组经（１．２±０．５）次消融，消融组窦律维持率为７０．９％，５４例维持窦律患者，经随访均无长间隙发作，无需植入起搏器治疗。２３例（２９．１％）房颤复发患者中，１０例因复发心悸、头晕或晕厥而选择植入起搏器治疗，经随访仍有心悸发作但无黑矇或晕厥，其余１３例房颤复发且拒绝起搏器治疗的患者中，经随访均有心悸发作，其中１０例患者仍有头晕、黑矇甚至晕厥症状。起搏组中７例（９．９％）进展为持续性房颤，消融组仅１例（１．３％）进展为持续性房颤（P＜０．０５）。消融组抗心律失常药物应用比率明显低于起搏组（２０．３０％vs５０．６０％，P＜０．０５）。2．3缺血性脑卒中与死亡率比较消融组术前CHA２DS２-VASc评分（２．２６±１．４３）分，起搏组评分（２．３１±１．０８）分（P＞０．０５）。消融组４例（５．１％），起搏组１４例（１９．７％）能长期耐受抗凝药治疗（P＜０．０５）。消融组１例、起搏组４例使用达比加群酯抗凝治疗（１１０mg，２次／天），消融组３例、起搏组１０例使用华法林抗凝治疗。消融组４例（５．１％）患新发脑卒中，起搏组１１例（１５．４％）患新发脑卒中，消融组在低比率应用抗凝药情况下卒中风险较起搏组显著降低（５．１％vs１５．４％，P＜０．０５）。起搏组３例（４．２％）死亡，消融组３例（３．８％）死亡。起搏组死因分别为肝硬化、肾功能不全和脑出血；消融组死因分别为慢性支气管炎、心源性猝死和脑卒中，两组远期死亡率无差异。消融组手术并发症发生率为２．５％（１例患者心包积液，１例肺水肿），起搏组手术并发症的发生率是２．８％（１例起搏器囊袋感染，１例气胸）。两组间手术并发症发生率无显著性差异。3讨论经过超远期随访，快慢综合征患者经导管消融治疗后可维持窦律，无需植入起搏器治疗；经过起搏器治疗的患者更易进展为持续性房颤；导管消融治疗快慢综合征可通过消除房颤和降低持续性房颤进展率而减少脑卒中的发生。3．1房颤与快慢综合征之间的关系据相关数据显示房性心律失常患者约４０％～７０％合并有窦房结功能的障碍，后者包括窦性停搏、窦性心动过缓、窦房结传导阻滞、慢快综合征和快慢综合征。快慢综合征不同于传统的病窦综合征，其窦房结功能障碍往往是可逆的，但目前尚缺乏理论基础，可能机制如下：快速的心室率导致窦房结动脉供应不足，导致窦房结自律性受抑制。快速心房率导致心房心肌乙酰胆碱的释放和积聚，从而促进心房肌的k＋外流和自发性去极化，通过降低自发性去极化的幅度而降低窦房结自律性。快慢综合征发生还与房颤发作时迷走神经张力增高有关。快速心房率可降低HCN４mRNA和起搏电流表达，从而导致电重构和窦房结功能障碍。3．2不同策略对节律控制的长期影响在一项犬的研究中，经过２～６周高频心房起搏诱导心房重构和窦房结功能障碍，在房颤终止后的一周之内可以逆转。长程持续性房颤患者转律１周内窦房结功能可恢复和心房有效不应期的延长而导致重构的逆转。法国的Hocini等报道的２０例快慢综合征患者中，１８例患者消除房颤后窦房结功能障碍消失。然而，这些研究的随访期较短，不同策略对快慢综合征长期疗效仍不清楚。在本研究中，经过１０年的随访，我们发现７０．９％接受导管消融治疗后维持窦律，无需植入起搏器和抗心律失常药物治疗。起搏组患者均有房颤发生，故植入起搏器联合口服抗心律失常药物治疗无法消除房颤。3．3不同策略对卒中的长期影响缺血性脑卒中是房颤最严重的并发症之一，抗凝治疗是脑卒中一级预防的主要治疗方法。然而，抗凝药物长期治疗的依从性差，能够长期耐受抗凝治疗患者少之又少。Wang等对非瓣膜性房颤患者研究中，２２．１％在３个月内停用华法林，４４．４％在１年内停用华法林，５７．６％在２年内停用华法林。在本研究中，大多数CHA２DS２-VASc评分较高患者对长期抗凝治疗仍不能耐受，经过随访１０年时间，消融组仅４例（５．１％）和起搏组１４例（１９．７％）仍在坚持口服抗凝治疗。令人遗憾的是，本研究中有一例患者因口服华法林未定期监测INR而患出血性脑卒中而死亡。因此，对于CHA２DS２-VASc评分较高的房颤患者而言，长期抗凝仍是一个亟待解决的问题。除抗凝外，导管消融术可通过消除房颤减轻卒中负荷。Bunch等曾对房颤消融术后的患者进行大样本的回顾性分析显示，经消融治疗房颤患者的死亡、卒中和痴呆风险明显低于未消融的房颤患者。然而，导管消融对快慢综合征患者脑卒中的影响仍不清楚。在本研究中，消融组患者新发缺血性卒中发生率明显低于起搏组患者，卒中发生率明显与房颤复发与抗凝的情况相关，虽然导管消融治疗不能降低脑卒中的发生，但是可以通过提高窦律维持率和降低持续性房颤进展率降低卒中风险。然而，消融组中有近３０％患者在长期随访期间仍有房颤和长间隙发作，导管消融术作为一种侵入性干预治疗方案，如患者复发仍需要起搏器治疗，这样无形增加医疗费用，同时要严密监测房颤的复发情况，警惕因无症状的复发和未口服抗凝药下增加卒中风险。本研究具有一定的局限性：研究设计为非随机、回顾性、观察性研究，较小的样本量可能存在影响结果的混杂因素；消融组较起搏组患者缺乏植入式长期心电监测，存在无症状房颤漏诊可能；脑卒中事件的诊断依靠影像学等辅助检查手段，可能遗漏无症状或症状较轻且未行相关检查的患者。经过超过１０年的长期随访，导管消融可有效消除快速性房性心律失常和窦性停搏而避免起搏器的植入。此外，导管消融可以通过消除房颤和减少持续房颤进展率来降低快慢综合征的卒中风险。

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