专家讲堂石亚君老师起搏器术后远程心电

起搏器术后远程心电监测的临床应用

石亚君

医院（医院）

石亚君主任

医院心血管内科心脏无创检测中心主任，解放军医学院进修生导师，汕头大学医学院特聘研究员，硕士研究生导师。

联合培养硕士9名，博士3名，带教进修生、北京市轮转生、实习生及协助带教研究生余人。

任中国医药信息学会心脏监护专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常务委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员，中国水利电力医疗科学技术学会常务委员，《实用心电学杂志》常务编委。

精通心电学理论，擅长心脏负荷试验评估和心律失常分析等。长期从事心电学技术理论与临床转化研究。

承担国家支撑计划、军队重大科研项目、军队教学保障、国家卫计委保健专项课题、野战内科学建设项目等8项，累计经费资助万元。共发表论文88篇，其中第一作者及通讯作者63篇，medline收录6篇，撰写著作13部，主编9部，副主编5部。

获中国心电学会“全国十佳心电贡献奖”，被中国心电学会授予“杰出贡献奖”称号。获得医院医疗成果二等奖及科技进步二等奖各一项，教学三等奖一项。获得国家发明专利3项，国家实用新型专利2项。

远程心电技术的蓬勃发展给医疗行业带来了巨大革新。现就起搏器术后远程心电监测的临床应用做一简要介绍。

主要从四个方面进行阐述。起搏器植入现状；心电监测技术——应用概况；远程心电监测——起搏器术后的临床应用和典型案例分析。

一、起搏器植入现状

心血管疾病是人类健康的第一杀手。中国心血管病发病数量约2.9亿人。全年心血管疾病医疗费用为1亿元人民币；心血管疾病主要包括冠心病、心律失常、心力衰竭、高血压病、风心病,心力衰竭,房室间隔缺损或者二尖瓣缺损等。各种原发疾病均可引起心源性猝死，主要发生在心梗、停搏、心衰患者中。起搏器植入是心血管疾病治疗手段。

研究报道随着年龄的增加起搏器植入比例明显增加；然而随着全球老龄化程度加重，起搏器植入增长的增长速度快于人口增长的速度。主要起搏器植入年龄段在70~90岁，占76％左右（见图1，2，OpenHeart）。

调查发现，目前实际需要安装起搏器的人群远远高于现有数量，未来起搏器安装人数将显著增加。预计到年起搏器植入的费用较年成倍增加（见图3，GlobalFunctionalPrintingMarket）。

起搏器植入的主要适用人群为进行性房室阻滞、急性心肌梗死时房室阻滞、药物毒性作用、病态窦房结综合症等。研究证实缓慢性心律失常均可以通过植入起搏器获益。

心电图监测是起搏器随访的重要手段之一。也是植入起搏器参数调整的主要依据之一。

动态心电图是用于PM患者的远程监测方法之一。早期植入起搏器期间，动态心电图可以监测起搏和感测功能障碍，甚至应用在标准起搏器遥测中显示适当起搏器参数的患者中（尤其在无症状的起搏器患者中）。

心电图远程监护可以：（1）检查所有程控参数，（2）检查存储的事件（如，计数器，直方图、ECG等）

而指南对于不同起搏器推荐相应的监测时间。

二、心电监测技术——应用概况

心电监测技术从原先床旁监护逐步发展。然而，床旁监测费用昂贵，并限制患者的日常活动；传统的holter监测，有记录时程短、2-3天报告延迟、医生诊断不及时等缺点；事件记录器，由症状促发，患者传输事件，存在内存有限和依存性差等缺点。现在发展到实时动态无线远程检测。远程检测患者可以随时随地监测、事件自动传输、及时反馈等优点。

可以说：21世纪心血管医疗模式的里程碑是远程心电监护技术的发展。

远程监护平台是“患者--远程心电监护技术–心电诊断中心–医生”共同参与的快速诊治系统。

远程心电监护可以实现如下功能：

1）心电监测不受时间、地点限制；

2）实时24h、48h、72h连续心电监测；

3）自动预警、可主动远程获取患者心电信息；

4）及时反馈诊疗建议。内部有起搏通道，可识别起搏信号。

典型的远程心电监测设备国外有Cardionet、iRHYthm和AliveCor等，它们通过手机传输数据到终端，实现远程诊断目的。国内产品以iholter为例，其关键技术：基带处理器与自适应分析技术的逐步发展，为心血管疾病预防、治疗和康复提供了有力保障。实现了心电图自动诊断预警功能。

心电图自动诊断预警功能针对下列心电异常进行自动预警：1）心脏停搏；2）心动过缓、心动过速；3）RonT室性早搏；4）室性心动过速；5）房性心动过速；6）心房扑动、心房颤动；7）心室起搏；8）ST段压低/抬高等。

现代远程心电监护模式为：患者配戴仪器-发生心电异常—自动传输心电诊断中心-医师诊断并给与指导意见—发送诊疗协议-患者。另一方面患者长程数据可以在全国数据管理中心存储。

我院实行的预警流程为：患者远程心电监护，发现危急值事件，反馈患者或家属（门诊患者），或值班医生（住院患者），及时通知心内科二线值班医生，为急重症患者开通绿色通道。

目前远程心电监测平台已完成中国最大样本量（56.8万人次）远程实时心电监测。危急值自动预警病例占6％。其中RR间期长间歇占总预警人数的7％。进一步随访发现，远程心电监护技术指导早期干预达70％以上。起搏器植入占12％。

医院阳性检出率在50％以上，其中ST段改变平均7.5％，室性心动过速4％，心房扑动和/或心房颤动均为5.4％（见表1）。

此外，我们研究还发现监护时程延长更有益于心律失常的检出，监护时程的长短在检出心肌缺血中无明显差异。

三、远程心电监测——起搏器术后的临床应用

远程心电监测起搏器术后随访的优势包括：

（1）按需随访，工作更高效，避免医疗资源浪费，

（2）及时了解患者术后效果，掌握心律失常事件的发生，

（3）患者问题更早发现，无需等待症状出现，处理更及时，

（4）形成完整的个人心电数据电子档案,心电信息更准确、全面。使患者随访更方便，省时、省力、省费用；术后生活更自由，更安心。

我院远程监测数据显示：安装双腔起搏器占70％，工作模式以VVI,VAT为主；单腔起搏器占30％。术后监测中心律失常的发生，尤其是心脏停搏，与起搏器植入术后恢复相关。

四、远程心电监测-典型病例

病例1

患者，21岁男，主因晕厥待查进行远程心电监护，年1月10日患者入网监测，1月12日凌晨2时02分iHolter发现患者出现长达6.2秒的停博，自动警示并发送数据到我院远程监护中心，值班医生提示患者家属尽快入院就诊。2时49分患者在入院途中，出现长达17.23秒的心脏停博，医生立即进行抢救，挽救了患者的生命（见图4）。

病例2

翟某某，66岁，男性

主诉：晕厥

于-1-12入网监测，当晚22:36iHolter发现患者出现长达6.2秒的停博，自动警示并发送数据到我院远程监护中心。

心电图诊断：窦性心律RR长间歇6.20s

患者于.01.13植入起搏器，可预防社会性事件发生（见图5）。

病例3

吴某某，79岁，女性，起搏器术后

主诉：心悸、气短

于-7-25入网监测，第二天13：10iHolter监测到患者发生房颤，自动警示并发送数据到我院远程监护中心。

心电图诊断：心房颤动、房室顺序起搏心律（模式）、心室起搏心律（见图6）。

病例4

黄某，81岁，男性，起搏器术后

主诉：头晕

于-5-14入网监测，当日13:33iHolter发现患者出现异常，自动警示并发送数据到我院远程监护中心。

心电图诊断：窦性心律、心房起搏心律、感知心房心室起搏心律、房室顺序起搏心律（见图7）。

病例5

患者李某，65岁，男性

于-04-:59:32入网监测，当日18：06iHolter发现患者出现异常，自动警示病发送数据到我院远程监护中心。

心电图诊断：窦性心律，心室起搏心律，高度房室阻滞，Q-T间期延长，ST-T改变（II,III,avF,V5导联ST段压低约0.05-0.20mv,T波倒置），RR间期大于2.0S的长间歇共发生15次，最长为2.17S发生于18：06分（见图8）。

远程心电监护将心血管事件预防线前移到事件发生现场，减少延误时间；高危人群风险数据识别预警，早期预防控制；康复期数据管理，减少复发和再住院，降低医疗成本；医患互动，提高患者健康意识；医患互动，提高患者健康意识；

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