宝哥说三大心律失常之一室上速一



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（三）房室交界区相关的折返性心动过速（可不可以说，得室上速者得天下呢？这个病的信息量特别大，相对学习难度又不是很大，大家加油）1、主要包括房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）.2、两者的差异在于：AVNRT的折返环在房室结内；而AVRT的折返环由房室交界区、旁路与心房、心室共同组成折返环路。3、重新复习，在理论和实践上，室上速的心律失常的特点在于，QRS波群的形态并不发生改变，因为异常的活动是在进入心室之前发生的，不会干扰到心室内的传导和激动的方向和顺序。4、传统的室上速定义是起源于心室希氏束以上部位的心动过速（九版内科学P）;同理，室性心律失常的定义为发生在希氏束分叉以下部位（九版内科学P）。5、我们之所以专门对于室上性和室性的心律失常做一个分类，目的就在于希望大家能一下get到一个点，看到宽大畸形的QRS波群，就有室性心律失常的概念；如果不是，再往下走！6、室上性的心律失常可以QRS波群宽大畸形么？其实可以的，在合并室内差异性传导的时候。7、所以你体会，理论和实践都没有错，错在是单纯的室上性心律失常还是有其他合并症存在！8、广义的室上速的概念（九版内科学P）包括：1）窦速；2）房速；3）房室结折返性心动过速；4）房室折返性心动过速；5）自律性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速等。9、对照上一条，狭义的阵发性室上速是指房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，而后者与预激综合征密切相关。一）室上速发作时的心电图与发生机制的理解：1、心律失常的学习是从心电图开始的。2、经典的室上速的心电图表现（九版内科学P）有四点：1）心率~次/分，节律规则；2）QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或束支阻滞时，QRS形态异常；3）逆行P波（II、III、AVF导联倒置），常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波与QRS波保持固定关系；4）起始突然，通常由一个房早触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。3、心电图的导读：心电图第四条，我们看到了一句话：生理学的慢，就是内科学的快；第三条其实不难，但是信息量很大。4、室上速的心电图第二条是细节：体会同样发生在室上的房早、房速、房扑、房颤等，其QRS波群形态和时限如何（房颤时的QRS波形态通常正常，九版内科学P）？5、第一条是切入点，能给自己说明白为什么室上速发作时的心律是规整的么？6、再强调一次，得室上速者得天下！心律失常不够，室上速来凑！7、我们从第一条心电图表现开始理顺一下机制。为什么室上速发作时的心律绝对规整？其实室上速就是心律失常这组问题中，最典型的单形性的代表。因为房室节内就这一个快慢双路径的折返环。每次都是同一个环路在发出冲动，当然每次冲动的速度、节奏等等都是相同的（同一个世界，同一个梦想吧，哈哈哈）。8、折返环具体的工作原理：快慢双路径的结构基础之上，一般是快路径发生了单向的阻滞，导致冲动经慢路径下传，快路径回传而发生了折返。8.1、能看见快路径回传么？当然能啊，室上速心电图的第三条，逆行P波就这样来的。8.2、逆行P波（因为不是正常的窦房结来源，所以严格应该叫做逆行的P’波）和QRS波有前后顺序么？答：必须有前后顺序啊，折返是慢路径前传，快路径回传的，所以先有QRS波，再有逆行P波（脑海里突然闪出一句话，先有潭拓寺，后有北京城哈哈哈）。8.3、更好玩的是，由于回传的路径快，结果等不到QRS完成，就出现了逆行P波，结果，跟在QRS波后面的逆行那个P就藏在了QRS波里面。读教材看看，在V5、V6这样的正向波导联上，ST段结束前的那个向下小小的弯曲，其实就是隐藏着的逆行P波（八年制三版内科学P）9、通常的快路径发生阻滞的本质，其实是一个提早发生的冲动落入了快路径的不应期而已，所以完全可以理解为功能性的，实际上也确实是功能性的。体会，使劲咳嗽一声（valsalva动作）都可以终止下来一个室上速。9.1、室上速的心电图的第四条，亮点在于，室上速总是一个恰到好处的房早诱发的，不能早一点，也不能晚一点，要刚刚好！房早刚刚好落在了快路径的不应期内，又能通过慢路径下传，还刚好能通过快路径回传产生闭合的折返，所以其中任何一个意外都会终止折返，比如压迫一下单侧眼球，咳嗽一声，按压一侧颈动脉窦等等。9.2、因为需要刚刚好，所以好玩的表现为，房早可以诱发，又可以终止室上速的发作（九版内科学P）.10、此处复习循环生理学的一个基本概念，快反应细胞居然传导速度也快。但是迄今为止，没有文字能够阐述明白房室结的快慢路径最详细的细胞构成，我们要理解的是该处一定是快慢细胞并存与快慢路径，所以维拉帕米（非二氢吡啶药）可以很好的减慢房室间的传导。11、不查不知道，世界真奇妙。值得一提的是大量数据表明，房室结的双路径并不少见，但是真正临床发生过室上速的案例比例并没有那么大。12、室上速这种房室结的双路径很多，发生室上速并不多的这种情况类似的还有，比如预激，有预激波（δ波）心电图阳性的人，发生预激心动过速的概率只有1.8%（九版内科学P），所以心室预激本身不引起症状（激激更健康哈）。13、再比如，著名的文氏阻滞（八年制三版内科学P），很多正常人可以发生I度或二度I型，即文氏阻滞。可能与迷走神经张力增高有关，夜间多发。阻滞部位几乎都发生在房室结水平。很少进展为三度传导阻滞。所以很多学者称之为文氏现象。

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①本


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