那些在急诊的日子无限生机

这是一个和死神抢时间的故事，这也是一个让人无限反思的故事。

17：08

本以为在白班的最后一个小时里可以休息一下，却没有想到，在短短15分钟内，急救中心送来了4个危重病人，当两位上级医师和我分别处理这4个病人的时候，第5个病人又被推了进来。

“中年男性，在输液的时候出现憋气，正好生化结果也出来了，”首诊医师简单的介绍病情，并把急诊病历和检查结果递给我“常年喝酒，昨天说是喝了一整天酒，今天上午肚子胀痛，下午来看的病。既往就糖尿病，吃药控制。已经给予了补液、抑酸治疗，家属说一天了尿不多。”我看完生化结果皱眉了：血常规大致正常，但心电图ST段有压低，T波略显高尖，生化结果提示肝肾功能都轻度异常，心肌损伤标记物、淀粉酶和血钾高，还有严重的代谢性酸中毒。

这样的检查结果让我隐隐不安。在嘱咐护士立即为病人连接心电监护并急查快速血糖的同时，我迅速进行了简单的查体：喘息状，双下肺少许湿啰音，心率快，腹胀胀，其他没有任何阳性体征。

监护仪显示窦性心动过速、低血压状态，血氧饱和度很好，急查血糖稍高于正常。快速将获得的信息分析了一遍，然后环顾了抢救室的情况，我决定还是先和病人家属进行沟通，告诉他们目前抢救室的超负荷状态、医疗资源紧张的现实和病人存在多脏器功能异常，病情重的情况。

家属显然没有预料到这样的情况，在稍稍的冷静后接受了病人病重的情况。考虑病人心肌损伤标记物无异常，在复查了心电图后，我拿着病历资料请示了一直在指挥抢救的上级医师。王主任在看过病历后指示：“复查血气、生化，先扩容、降钾、纠正酸中毒，一定向家属说明白病情，稳定一些后就去做腹部CT明确胰腺的情况。

一定要带着抢救室设备你陪着去做。”听到王主任的指示，我以最快的速度开出了处方和化验单。为了不耽误救治，已经先指示护士先给病人输上抢救室的备用胶体液扩容，并将需要复查的血抽取备用。

等家属办完手续将药物取回，已经6点多，一边抢救室在忙碌而紧张的交接班中，一边我带着病人做腹部CT检查。以最快的速度扫完CT后，病人安全的回到了抢救室，由于抢救室病人太多，已经没有墙壁氧源和移动氧源，病人只能不断的更换氧气袋吸氧。

10分钟后CT片取回来了，同时复查的血气结果也出来了，夜班的张主任看到CT和血气结果脸色凝重。虽然腹部CT结果比较理想：胃潴留和膀胱潴留严重，胰腺略显饱满，却没有明显的渗出，暂时可以除外胰腺炎；但血气结果让人提心吊胆：PH6.9，乳酸16.3mmol/L，血钾8.3mmol/L！这已是危及生命的酸中毒和高钾血症。

张主任立刻指示给予碳酸氢钠纠正酸中毒、葡萄糖酸钙紧急降钾，进行胃肠减压和导尿，连接除颤仪监测心率，同时第二次向患者家属告知病情，患者的病情已经不是病重，而是病危。有鉴于之前救治过类似高钾病人的情况，张主任特意向家属强调了一句：“我们最怕这样的病人，来的时候就觉得是一点小事情，结果一查是大问题，病人还很年轻，但因为目前疾病的情况，很可能说不行就不行了……”病人的儿子和妻子听完，呆若木鸡。

当碳酸氢钠和葡萄糖酸钙给上之后，我坐下来补开处方，突然除颤仪上嘀嘀的警示声变成了刺耳的报警声，我立刻站起来一探，除颤仪上显示心电直线！病人出现了呼吸心跳骤停！这么迅猛的病情突变即是意料之内也是意料之外。

第一时间，我们开始进行胸外按压。考虑患者出现猝死的原因是高钾，张主任指示在气管插管、胸外按压抢救的同时又静脉推注了葡萄糖酸钙。有效的按压和葡萄糖酸钙的作用，病人在几个循环的胸外按压后恢复了自主循环。虽然病人暂时抢救过来了，但问题也随之出现：病人已经完成了气管插管，目前自主呼吸弱，需要呼吸机辅助呼吸，而抢救室的没有闲置的呼吸机。病人复苏成功后复查的心电图QRS波明显增宽，T波高尖，是经典的高钾型心电图，正好这时化验室也打电话提前通知了生化危急值——血钾8.4mmol/L。这样的血钾，单纯的药物治疗太慢，病人随时可能再次出现心脏骤停。

怎么办？张主任让护士再次确认抢救室是否有可以协调出来的呼吸机，医院协调借用呼吸机，自己则开始紧急联系各个重症监护室，看是否可以协调出床位收治患者进行紧急血液滤过治疗。经过一番协调，呼吸机有了，抢救室其他病人也非常配合医护人员的调整，腾出了一个氧源。呼吸的问题解决了，可是更为关键的血液滤过的问题却解决不了。

所有监护室都是满床甚至加床的状态，没有办法安排床位，抢救室条件实在无法进行血液滤过治疗。听着除颤仪嘀嘀嘀的响声，所有的医护人员的心都提到了嗓子眼，一位医生和一位护士一直站立在床旁待命，再抢救室多年的工作经验告诉他们心脏骤停随时可能再次出现。此时，病人的妻子已经瘫坐在地，哽咽着重复一句话：“以后再也不让他喝酒了，再也不让他喝酒了！”而病人的儿子木讷的站立着，紧紧拽着张医生，只是不停的恳求医生救活他父亲。

作为一名在急诊工作十几年的高年资医生，张医师非常明白：救活病人唯一的方法就是快速降钾纠正酸中毒，血液滤过是关键。即使已经被告知了一次监护室无床，但张医生还是抱着最后的一丝希望再次联系了各个监护室和科主任，希望能竭尽全力协调出一张床位。

医院的多方协调，抢救室终于等来了期待的电话，着让所有人看到了希望：急诊监护室有希望协调出床位。又是半个小时的等待，好消息降临：在征得监护室一位患者家属的同意后，急诊监护室将一位病情相对平稳的病人转为加床，腾出了一张可以进行血液滤过的床位。

而在同一时刻，科主任的来电，带来了更激动人心的惊喜：急诊监护室的医院的路上，估计医院。监护室血液滤过装置已经在进行肝素化，只要病人能安全送入监护室，就可以已最快的速度进行血液滤过治疗。

这几个电话，顿时让抢救室的医生们充满了战斗的力量。虽然从抢救室到急诊监护室只需要经过2扇门，只有不到30米的距离，顺利的话只要不到2分钟，可就是这短短2分钟，因为高钾的原因，即使在静脉滴入葡萄糖酸钙的情况下，患者的心脏仍然随时可能停搏。

半个小时后，监医院，抢救室的转运工作准备妥当，监护室呼吸机调试完毕、留置深静脉导管的物品也准备就绪，病人的转运开始。在2名医生，多名家属的共同努力下，病人顺利进入了监护室。而且就在换床完毕，推进监护室病房的刹那，病人再次出现了心脏骤停。

紧急复苏再次开始：胸外按压、人工通气、再次静脉推注葡萄糖酸钙……几个循环的复苏后，患者的自主循环再次恢复。大家高兴的同时却不敢有一丝放松：迅速调整好呼吸机参数和去甲肾上腺素剂量，顾医生以最快的速度完成深静脉置管，尽最大努力让患者维持生命体征平稳、避免在进行血液滤过之前再次出现心脏骤停。在半个多小时的等待之后，在血液滤过装置的肝素化终于完成，而患者的呼吸和血压也趋于稳定。

调整好血液滤过的参数，看到暗红色的血液逐渐通过血滤机，医生和护士们悬着的心放下了一半。接下来，治疗的重心就是保证血液滤过的正常进行。不停的复查全血凝血系统，不停的调整肝素剂量，不停的复查血气，监护室的医生和护士几乎一整夜都守着病人，而家属也一直守在监护室门外，静静的等候着，他们知道，只要没有消息就是最好的消息。经过6个多小时的紧张和忙碌，当天空露出遇白肚皮的时候，病人的血钾和乳酸终于平稳降下来了，生命体征逐渐趋于平稳……

清早复查的生化结果出来了，虽然依旧提示肝肾功能轻度异常，但致命的危险因素——高血钾和代谢性酸中毒已经纠正。监护室的医生和护士终于把半悬的心放回了原地。病人的命保住，但这还不是最后的胜利。

因为病人出现过两次心脏骤停，虽然抢救非常及时，复苏很成功，但因为心脏骤停造成的打击不容忽视的，保命之后对于复苏后综合征治疗的成功与否则是影响病人生命质量的关键。作为复苏专家医院，就被请到了监护室查看病人。仔细的翻阅病例、细致的查体后，李主任根据患者的实际情况为其量身定制了一套治疗方案。经过2天的治疗，患者脑复苏非常成功，神志逐渐恢复，并且成功脱机拔除了气管插管。

第3天，患者生命体征平稳，已经可以和家人正常交流，正常进食。第7天，患者没有遗留任何后遗症，高兴的出院了。临走前，我们开玩笑的问他，回家还喝酒吗。他斩钉截铁的向我们保证：再也不喝了。

这一场惊心动魄的抢救，让所有人都感慨不已。病人和家属感慨自己的幸运：从就诊到病重到病危，医生和护士一直尽心尽力，医院开放了绿色通道、急诊医师及时有效的抢救和后期治疗，还有其他病人家属的理解、服从调配，多种因素凑到一起，才让病人保住了姓名，健康回到了家里。急诊医生感慨：急诊抢救室和监护室默契的配合、医护人员的团队合作、医患之间的有效沟通、医院的全力支持，才促成了这一次成功的救治。

这一场惊心动魄的抢救，也给所有人拉响了警铃。它告诉所有的医护人员，尤其是急诊医生：对于酒精过量、酒精中毒的患者一定不能掉以轻心。对于饮酒后昏迷的病人要重视，但对于清醒的病人，也同样要谨慎，尤其要注意病人的血糖、血钾和体内的酸碱情况，任何一个疏忽都可能会让死神有机可乘。它也告诉所有的老百姓，尤其是经常饮酒、醉酒的人：不要小看酒精的作用，小小的酒精很可能会成为杀人凶手。

来源：首都急危重症医学高峰论坛

作者：24小时住院医师，首都医科医院,

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