起搏器植入术

小创伤大作为

心血管介入治疗之

起搏器植入术

心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。

人工心脏起搏分为临时起搏器和永久起搏器两种，前者手术切口为5mm左右，后者皮肤切口为4cm左右，不伤及肌层。

?适应证

??临时心脏起搏适应证?

临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性或暂时性人工心脏起搏术。起搏电极导线放置时间一般不超过2周，起搏器均置于体外，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。如仍需继续起搏治疗则应考虑置入永久性心脏起搏器。

任何症状性或引起血流动力学变化的心动过缓患者都是临时心脏起搏对象。临时心脏起搏的目的通常分为治疗、诊断和预防。

1、治疗方面

（1）阿-斯综合征发作：各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭而导致的心脏停搏并出现阿-斯综合征发作，都是紧急临时心脏起搏的绝对指征。

（2）心律不稳定的患者在安置永久心脏起搏器之前的过渡。

（3）心脏直视手术引起的三度房室传导阻滞。

（4）药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转型和（或）持续性室性心动过速。

2、诊断方面

作为某些临床诊断及电生理检查的辅助手段。例如判断：①窦房结功能；②房室结功能；③预激综合征类型；④折返性心律失常；⑤抗心律失常药物的效果。

3.预防方面

（1）预期将出现明显心动过缓的高危患者，常见的有急性心肌梗死的某些缓慢心律失常、心脏传导系统功能不全的患者拟施行大手术及心脏介入性手术、疑有窦房结功能障碍的快速心律失常患者进行心律转复治疗、原先存在左束支阻滞的患者进行右心导管检查时。

（2）起搏器依赖的患者在更换新心脏起搏器时的过渡。

永久心脏起搏适应证

随着起搏工程学的完善，起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年植入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命，目前尚包括恢复患者工作能力和生活质量。目前主要的适应证可以简单的概括为严重的心跳慢、心脏收缩无力、心跳骤停等心脏疾病。下列情况须植入永久起搏器：

1、窦房结功能不全者：

①记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏。②有症状的变时性不佳者。③由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。

2、成人获得性房室传导阻滞（AVB）者：

①任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心衰）或有继发于AVB的室性心律失常。

②长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。

③清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。

④清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。

⑤导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

⑥心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

⑦神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者。

⑧伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位。

⑨任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率分或》40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。

⑩无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

3、慢性双分支阻滞的患者：

①伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB。

②伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。

③伴有交替性束支阻滞。

4、急性心肌梗死伴房室传导阻滞：

①ST段抬高心肌梗死后，His-Purkinje系统的持续性Ⅱ度AVB合并交替性束支阻滞或Ⅲ度AVB；

②一过性严重Ⅱ度或Ⅲ度房室结下的AVB并合并有束支阻滞；

③持续性并有症状的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

5、颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者：

①自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间3s导致的反复性晕厥。

②持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望的心脏移植术后患者。

③长间歇依赖的室速，伴或不伴QT间期延长者。

此外，左室射血分数≤35%，完全性左束支传导阻滞且QRS≥ms，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者，应植入CRT或CRT-ICD。

?植入方法

临时心脏起搏

有经皮起搏、经食管起搏、经胸壁穿刺起搏、开胸心外膜起搏和经静脉起搏等5种方法。目前多选择后者。

通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。由于电极导线通过穿刺点与外界相通，因此要注意局部清洁，避免感染，尤其是放置时间较长者。经股静脉临时起搏后患者应保持平卧位，静脉穿刺侧下肢制动。

永久心脏起搏

目前绝大多数使用心内膜电极导线。将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。

术后随访

一般情况下起搏器术后1，3，6，12医院随访一次，此后每半年或一年随防一次。早期随访除常规检查起搏器工作的状况外，重点观察伤口愈合情况，皮肤切口处有无血肿、变色、渗出、疼痛，检查起搏器囊袋部位皮肤颜色、温度、张力变化等情况。中后期的随防，为全面检查起搏器所设定的各项参数是否安全、合理、有效，电池电量及预期使用年限有，确保起搏器处于最佳工作状态。

注意事项

1、坚持必要的药物治疗。安装起搏器可以防止心跳过慢或停跳而发生危险，对于合并冠心病、高血压等其他心脏病的患者，仍应该规律服用相关药物。

2、适时适度活动。刚植入起搏器三个月内，植入侧的手臂避免过度活动和举高。可从事非重体力的家务劳动、工作及娱乐。

3、保护切口部位。手术切口处皮肤正常愈合后，可正常洗浴，但应避免揉搓伤口及皮下起搏器，以防止伤口感染及起搏器脱位。

4、不受饮食影响度。起搏器本身不受饮食影响，应根据整体情况和其他合并病制定饮食方案。

年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。

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