另类心电图讲义4室性心律失常与

陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。

下面介绍心脏骤停的各种室性心律失常---室颤室扑等心电图表现

七心脏骤停心电图表现:1、心室停顿。2、心室颤动。3、心室扑动。4、慢而无效的室性自身节律（电机械分离）。

心室颤动（ventricularfibrillation）是指发生于心室肌的颤动，又称心室纤维颤动，简称室颤。

室颤是一种致命的室性快速心律失常。室颤发作时，心室完全丧失了泵血功能，血液循环中断，若不及时进行有效抢救，则迅速致死。

室颤的发生机理与房扑、房颤一样有四种学说，但主要电生理机制在于多发性折返。常发生在器质性心脏病基础上。

心室颤动心电图特征：

①P-QRS-T波消失。

②代之以快速的、波形、振幅、时距不一致的连续颤动波。

③频率多为～次/分（有用～、～次/分-周氏实用心电图学）。

④根据室颤的波形粗细（指电压）不同，而分为粗波形（振幅≥5mm）与细波形（振幅＜5mm）室颤。

P-QRS-T波消失就是看不到有完整的P-QRS-T波群了

有学者根据室颤波频率是否大于次/分，而分为快速或缓慢型室颤。

心室扑动（ventricularflutter）是一种介于阵发性室性心动过速与心室颤动之间的恶性心律失常，常伴阿-斯综合征发作，预后恶劣。

心室扑动的电生理机制为心室内存在固定径路的折返传导。

心室扑动心电图特征：

①P波消失。

②QRS波群与T波无法分辨，呈现均齐而连续的大波动，部分呈现“正弦样波形”，波间无等电位线。

③室率常为次/分左右（有用~次/分、大于次/分）。

④可迅速恶化为心室颤动，急需电击复律治疗。

不纯性心室扑动---介于室颤与室扑之间的过度阶段。表现为：以室扑为主，夹杂有少数的心室颤动波。

图4-61心室颤动、室扑心电图

这份图定标电压是1mV=10mm，是出诊单导联心电图机记录的心电图。留图时没有预留定标电压，可以说是不合格的图。

A为细颤。频率约次/分，无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV；

B为粗颤。频率约次/分，表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C为室扑。频率为次/分，呈典型的正弦波。

怎么算频率？这个必须熟悉！

目前，一般数6秒有多少个震颤波×10。就得其一分钟的频率。象这份室扑一般电脑能报告准确频率，只有室颤需要计算频率。

发报告时如何描述：就照前面讲的定义描述其波形特征。如室颤心电图：①P-QRS-T波消失。②代之以快速的、波形、振幅、时距不一致的连续颤动波。③频率多为次/分，颤动波多数≥5mm。

出诊如何记录心电图？

室颤与室扑都是必须进行胸腔按压等紧急抢救的疾病。一般不能记录胸导联心电图。所以只能记录肢导联心电图。最好6导联一起记录。除心电监护外，一般心电图机无法连续长时间记录心电图（浪费纸张），所以在抢救过程中，只能间断记录心电图。每1-2分钟记录6～10秒。

细室颤波如何与房颤伴心室静止鉴别？

频率相仿，形态相仿！我是这样下诊断的。象上面这种情况，没有QRS波的就下室颤。如有窄或宽的QRS，R-R不规则，就下房颤。

刚才讲的室颤、室扑就是属于心脏骤停心电图表现。这是抢救心脏骤停的基本知识之一，心电图，包括心电监护上出现这几种心电图，必须即刻进行抢救。

发生心脏骤停应尽快在2分钟内进行有效的人工心脏按压等抢救。有报道，超过6分钟才抢救，就希望渺茫了。所以心电图医师有时也要参与抢救，发现心脏骤停心电图，马上一边进行人工心脏按压，一边喊主管医师或护士来抢救。

有效的人工心脏按压，体现在按压时心电图或监护仪的荧屏上出现明确的心室反应波，其心室反应波波幅要达到0.5mV以上，象粗颤一样。不达到此要求的属于无效按压。此外，频率过快与过慢也属于无效按压。所以人工心脏按压必须掌握好按压频率，成人应该在80～次/分。有主张不超过次/分。

所以有监护才能知道按压波的频率与振幅是否达到要求！

图4-62常规心电图偶然记录到的室颤：

这是颅脑外伤为主的全身伤患者，到病房常规出诊时意外记录到的心电图。这个图颤动波的节律、振幅及大小都不一致，符合室颤诊断。波幅超过了5mm了，算粗颤，频率达到次/分，属于正常室颤的频率。

出诊记录到这样的图，你就得迅速叫医生，并即刻开始心脏按压了！

图4-63心室扑动1

这是室扑患者抢救中人工按压间隙时记录到的图片。

这份图没有完整的P-QRS波，呈锯齿样振颤波，波幅基本大于5mm，频率次/分，符合室扑的诊断要求。

这个室扑波算正弦波吗？

部分像，部分不像。有些像锯齿样，不是所有的室扑都呈典型正弦波的。

室扑的正弦波从上下中点画一条轴线，两边前后的波基本是对称的才算正弦波。像下面这个图

图4-64心室扑动2

图4-65心脏按压波：人工心脏按压下记录图。

这个是对婴儿进行人工心脏按压下记录的心电图。这个医生按压得如此整齐，按压波电压也达到要求（5mm以上），频率达到次/分。

问题是：算室扑吗？

很简单，停止按压没有这样的波形，就是按压波，停止按压后还有这样的波形就是室扑。按压情况下记录的心电图，频率与按压的频率一致！

其次，婴儿的人工心脏按压频率是多少才合理？这个频率符合人工心脏按压要求吗？这种频率太快了，心电图医生此时应该告诉医生目前按压的频率是多少，提醒临床医师把按压速度放慢些。次了，太快了！不利于心脏舒张！射血分数反而会降低！

我以为抢救心脏骤停进行人工心脏按压时，最先几次冲击频率可以快些，持续频率在婴儿也不应超过正常心律的高限次/分。

图4-66网上讨论图

QRS波群与T波能分辨吗？有房室分离吗？这个算室扑还是室速？

有些导联好像能分辨QRS波及T波，主要是频率太快了！

图4-67网上讨论拆分图

这是一位网友标志图。显示有P波，符合房室分离。

部分书本与词典上说，一般室速心率范围是～次/分（高限是次/分）。但黄宛的心电图学第六版及马向荣的“临床心电图学词典”使用的高限为次/分。

这样的图，频率次/分了，按照室扑诊断，未尝不可，主要是太快了！但有明确P波与房室分离，还是诊断室速的好！因为室扑的定义就是①P波消失。②QRS波群与T波无法分辨，呈现均齐而连续的大波动

下面介绍一下电机械分离问题

在电机械分离是常见到的心脏骤停的心电图表现，也是属于室性自身节律的范畴。

电机械分离就是慢而无效的室性自身节律。其表现为心室肌断续出现的慢而微弱的不完整的收缩，心脏听诊时听不到心音，周围大血管也扪不到搏动。一般书本描述其心电图特征为（1）频率在20-30次/分以下。（2）QRS宽大畸形，无规律低振幅。（3）如病情无好转，则心室激动越来越慢，最终成一条直线。

慢而无效的室性自身节律属于临终前心电图，其图形同前面的有差别，一是频率更慢，二是宽大畸形的QRS，无规律低振幅。也象心室扑动波那样，分不清QRS和T波了，或者叫不完整的QRS-T波群了。如下图：

图4-68电机械分离心电图1

这是摘自范作文与蒯名俊主编的“急诊心电图与临床”上的图片。这里5秒内仅见3个较明显的心室反应波，其基础为低振幅的颤动波。

电机械分离关键的是听诊听不到心音，而心电图上有缓慢、宽大畸形，规则或不规则的，不完整的QRS波群。从一定意义上说，室颤，也属于电机械分离的一种！

关于频率问题，我以为这样说不够准确，部分可以达到60次/分。

图4-69电机械分离心电图2

本图仅见1个P波，且与QRS无关，QRS宽大畸形，达0.28秒，其后无T波，频率16次/分，听不到心音。典型的电机械分离表现为不完整宽大的QRS-T波群，慢而无效的室性自搏节律，一般频率20~30次/分以下，听不到心音。但频率大于30次/分也不能否定电机械分离诊断，应结合临床。

图4-70电机械分离心电图3

本图分不清QRS-T波群，表现为0.68秒的心室自搏节律波，或干脆称为心室震荡波。频率40~45次/分，听不到心音。我以为这也是典型的电机械分离心电图。按照前人的定义，叫不典型的电机械分离也可以。

图4-71电机械分离心电图4

本图右边一段为心室停顿，最后有个心室反应波。左边图为频率50次/分的心室反应波，QRS-T连成整体难以区分，听不到心音。本图也属不典型的电机械分离。

图4-72电机械分离心电图5

本图心室反应波慢而不规则，频率平均约24次/分。病人半小时前已无心搏。

注意：电机械分离心电图的QRS波群绝大部分是缓慢的、宽大畸形的、不完整的QRS-T波群，但也有部分频率较快，R-R可以整齐，也可以不整齐，偶见比较完整的P-QRS-T波群。

前面讲了电机械分离关键的是听不到心音，扪不到大动脉搏动。大家以后在工作中，如遇到开胸抢救时，想尽办法记录明确无心脏搏动，心电图又有波形的心电图，特别是又呈完整的P-QRS-T波群的电机械分离心电图。我曾留出一份，后来丢失了，很可惜！

编辑：温玉阳

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