产品知识急性冠脉综合征ACS

定义ACS急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）指冠心病中急性发病的临床类型，包括ST段抬高型心肌梗死（STelevationMyocardialInfarction,STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死(non-STelevationMyocardialInfarction,NSTEMI)和不稳定心绞痛(UnstableAngina,UA)。近年又将前者称为ST段抬高型ACS(ST-ACS)，约占1/4（包括小部分变异型心绞痛），后两者合称为非ST段抬高型ACS(NST-ACS)，约占3/4。它们主要涵盖了以往分类中的Q波性急性心肌梗死（AMI）、非Q波性AMI和不稳定型心绞痛。发病机制

冠状动脉粥样硬化斑块破裂,血管痉挛和随之发生的血小板黏附、聚集及继发性血栓形成是ACS的主要病理生理机制。

诊断

非ST段抬高型心肌梗死1．临床表现：典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状，通常表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等．呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。2．体格检查：绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部哕音或哕音增加、第三心音。体格检查时应注意非心原性胸痛表现(例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病)，焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。3．心电图：静息心电图是诊断NSTE—ACS的重要方法。ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联sT段下移≥O．1mV)，症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”。发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。4．心肌损伤标志物：cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重要依据之一。5．影像学检查：超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数(LVEF)减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像(MRI)、心肌灌注成像及多源cT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。ST段抬高型心肌梗死1．心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；(3)心电图出现病理性O波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2．突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。3．在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。4．基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。

治疗

不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

NSTEMI的治疗目标是稳定斑块、治疗残余心肌缺血和并发症、进行长期的二级预防。

（一）一般治疗

患者应入住冠心病监护病室，卧床休息至少12-24小时，给予持续心电监护。病情稳定或血运重建后症状控制，应鼓励早期活动。下肢作被动运动可防止静脉血栓形成。可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物（常用苯二氮卓类），使患者得到充分的休息和减轻心脏负担。保持大便通畅，便时避免用力，如便秘可给予缓泻剂。有明确低氧血症（动脉血氧饱和度低于90%）或存在左心室功能衰竭时才需要补充氧气。最初的饮食应以容易消化的流质、半流质为主、宜少量多餐。

（二）抗栓治疗

患者应给予积极的抗栓治疗而非溶栓治疗。抗栓治疗包括抗血小板和抗凝两部分。

1.抗血小板治疗

（1）环氧化酶抑制剂：阿司匹林可降低ACS患者短期和长期死亡危险。若无禁忌证，ACS患者入院时都应迅速给予阿司匹林，起始负荷剂量为mg（非肠溶剂型），首剂应嚼碎可加快吸收，以后改用小剂量75-mg/d，如无禁忌证或不耐受应无限期使用。对有胃肠道出血或消化道溃疡病史者，推荐联合用质子泵抑制剂。

（2）二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗药：噻氯匹定起效较慢，不良反应较多，已少用。对于NSTE-ACS患者无论是否进行介入治疗，阿司匹林加氯吡格雷均为常规治疗，联合应用12个月，对于置入药物支架的患者这种联合治疗时间应更长。氯吡格雷起始负荷剂量为mg，以后75mg/d维持。

（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗药：目前各种指南均建议GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药可应用于接受PCI的NSTE-ACS患者和选用保守治疗策略的中高危NSTE-ACS的患者。在PCI治疗中部推荐造影前常规使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。阿昔单抗是直接抑制糖蛋白的Ⅱb/Ⅲa受体的单克隆抗体，其一般使用方法是先静注冲剂量0.25mg/kg，然后10μg/(kg˙min)静滴12-24小时，PCI术前6小时内开始应用该类药物，疗效更好。

（4）环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂：目前西洛他唑预防PCI术后急性并发症的研究尚不充分，所以仅作为阿司匹林不耐受或氯吡格雷耐药患者的替代药物。

2.抗凝治疗

除非有禁忌证（如活动性出血或已应用链激酶或复合纤溶酶链激酶），所有患者应在抗血小板治疗的基础上常规接受抗凝治疗。常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。

（1）肝素和低分子肝素：肝素的推荐剂量是先给予85U/kg静注，然后以18U/(kg˙h)的速度静脉滴注维持，治疗过程中需注意开始用药或调整剂量后6小时测定APTT，根据APTT调整肝素用量，使APTT控制在50-70秒。低分子肝素较普通肝素有疗效肯定、使用方便的优点。使用低分子肝素的参考剂量：依诺肝素40mg，那曲肝素0.4ml或达肝素-IU，皮下注射，每12小时一次，通常在急性期用5-6天。

（2）磺达肝癸钠：ESC指南建议无论是药物保守治疗或介入治疗，抗凝治疗优先推荐使用磺达肝癸钠（2.5mg/d，皮下注射）；当没有磺达肝癸钠时，推荐给予依诺肝素（1mg/kg，2次/日）；如果没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐给予普通肝素或其他特定推荐剂量的LWMH。

（3）直接抗凝血酶的药物：近期指南推荐在对拟行紧急或早期PCI治疗的患者，尤其出血风险高时，比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药可替代普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。比伐卢定用法：先静脉推注0.75mg/kg，再静脉滴注1.75mg/(kg˙h)，操作结束时停止使用。

（三）抗心机缺血治疗

1.硝酸酯类药物：硝酸酯类药物可选择口服，舌下含服，经皮肤或经静脉给药。硝酸甘油为短效硝酸酯类，对有持续性胸部不适、高血压、急性左心衰竭的患者，在最初24-48小时的治疗中，静脉内应用有利于控制心肌缺血发作。

2.镇痛剂：如硝酸酯类药物不能使疼痛迅速缓解，应立即给予吗啡，10mg稀释成10ml，每次2-3ml静脉注射，必要时5分钟重复一次，总量不宜超过15mg。

3.β受体阻断药：可用于所有无禁忌证（如心动过缓、心脏传导阻滞、低血压或哮喘）的UA/NSTEMI患者，可减少心肌缺血发作和心肌梗死的发展。

4.钙通道阻断药：与β受体阻断药一样能有效地减轻症状。对心功能不全的患者，应用β受体阻断药后再加用钙通道阻断药应特别谨慎。

5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI：如果不存在低血压（收缩压〈mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证（如肾功能衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏），对于伴有肺淤血或左心室EF小于等于40%的NSTE-ACS患者应在第一个24小时内给予口服ACEI。

6.调酯治疗：所有ACS患者应在入院24小时之内评估空腹血脂谱。他汀类药物可以稳定斑块，改善内皮细胞功能，如无禁忌证，均建议早期应用他汀类药物，使LDL-C水平降至＜80mg/dl。

（四）血运重建治疗

1.介入治疗（PCI）：依据对NSTE-ACS患者危险分层决定是否行早期介入治疗。对反复缺血发作、心电图新出现的ST段压低、左心室功能低下、血流动力学不稳定、严重的心律失常、糖尿病、轻中度肾功能不全，GRACE评分＞分的患者应行早期介入性诊断及治疗。

2.冠状动脉旁路移植术（CABG）：目前认为，对严重左冠状动脉主干病变（狭窄＞50%）、有多支血管病变且有左心室功能不全（LVEF＜50%）或伴有糖尿病者、对PCI效果不佳或强化药物治疗后仍有缺血的患者，建议施行CABG。

（五）主动脉内球囊反搏（IABP）

NSTE-ACS患者伴以下情况者可应用主动脉内球囊反搏：

1.尽管经过强化药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作；

2.冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者；

3.伴发心肌梗死机械并发症者。

ST段抬高型心肌梗死

防治原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，而且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

（一）一般治疗参见非ST段抬高型心肌梗死的一般治疗方法。

（二）再灌注治疗

1.溶栓治疗：虽然今年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但能开展直接PCI的医院并不普遍，而溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长时，静脉溶栓仍是较好的选择。溶栓获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。在发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12小时内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24小时内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁MI合并右心室梗死）患者，溶栓获益最大。而对于NSTE-ACS，溶栓治疗不仅无益反而增加AMI的倾向，因此标准溶栓治疗目前仅用于STEMI患者。

2.介入治疗（PCI）：直接PCI是指AMI患者未经溶栓治疗直接进行冠状动脉血管成形术，其中支架植入术的效果优于单纯球囊扩张术。目前直接PCI已被公认为首选的最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，梗死相关血管的开通率高于药物溶栓治疗，尤其对来院时发病时间已经超过3小时或对溶栓治疗有禁忌证的患者。

溶栓治疗失败者则应考虑做补救性PCI，但只有在复发起病后90分钟内即能开始PCI者获益较大，否则应重复应用溶栓药，不过重复给予溶栓药物增加严重出血并发症。

3.冠状动脉旁路移植术（CABG）：对少数合并心源性休克不适宜PCI者，急诊CABG可降低病死率。机械型并发症（如心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔）引起心源性休克时，在急诊期需行CABG和相应心脏手术治疗。

（三）其他药物治疗

1.抗血小板治疗：抗血小板治疗能够减少STEMI患者的主要心血管事件的发生，因此除非有禁忌证，所有患者应给予本项治疗。其用法见前文NSTEMI段。

2.抗凝治疗除非有禁忌证，所有STEMI患者无论是否采用溶栓治疗，都应在抗血小板治疗的基础上常规接受抗凝治疗。

3.硝酸酯类药物：对于有持续性胸痛不适、高血压、大面积前壁MI、急性左心衰的患者，在最初24-48小时的治疗中，静脉内应用硝酸甘油有利于控制心机缺血发作，缩小梗死面积，降低短期甚至可能长期病死率。

4.镇痛剂：选择用药和用法见前文NSTEMI段。

5.β受体阻断药：无禁忌证时，应于发病后24小时内常规口服，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，限制MI面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。

6.ACEI和ARB：ACEI主要通过影像心肌重构、减轻心室过度扩张而减少充血性心力衰竭的发生，降低病死率。对于合并LVEF≤40%或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMI，如无禁忌证，应该尽早并长期应用。如患者不能耐受ACEI，可考虑给予ARB，不推荐常规联合应用二者；对能耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。

8.钙通道阻断药：非二氢吡啶类钙通道阻断药维拉帕米或地尔硫?用于急性期，除了能控制室上性心律失常，对减少梗死范围或心血管事件并无益处。因此，不建议对STEMI患者常规应用非二氢吡啶类钙通道阻断药。但非二氢吡啶类钙通道阻断药可用于硝酸酯和β受体阻断药之后仍有持续性心肌缺血或心房颤动伴心室率过快的患者。

（四）抗心律失常治疗

1.室性心律失常：在MI早期静脉注射β受体阻断药、继以口服维持可降低室性心律失常（包括心室颤动）的发生率和无心力衰竭或低血压患者的病死率。预防性应用其他药物（如利多卡因）会增加死亡危险，故不推荐应用。对无症状室性期前收缩、非持续性室速（持续时间＜30秒）和加速性室性自主心律，通常不需要预防性使用抗心律失常药物，室性逸搏心律除非心率过于缓慢一般不需要特殊处理。持续性和（或）血流动力学不稳定的室速需要抗心律失常药物处理，必要时给予电复律治疗。急性期过后，仍有复杂性室性心律失常或非持续性室速尤其是伴有显著左心室收缩功能不全者，死亡危险增加，应考虑安装植入式心脏复律除颤器（ICD），以预防猝死。

2.缓慢的窦性心律失常：除非存在低血压或心率＜50次/分，一般不需要治疗。对于伴有低血压的心动过缓（可能减少心肌灌注），可静脉注射硫酸阿托品0.5-1mg，如疗效不明显，几分钟后可重复注射，最好是多次小剂量注射。药物无效或发生明显副作用时也可考虑应用人工心脏起搏器。

3.房室传导阻滞：二度Ⅰ型和Ⅱ型房室传导阻滞以及并发于下壁MI的三度房室传导阻滞心率＞50次/分且QRS波不宽者，无须处理，但应密切监护。AMI后2-3周进展为三度房室传导阻滞或阻滞部位在希氏束以下者应安置永久起搏器。

4.室上性快速心律失常：STEMI时，房颤发生率为10%-20%，处理包括控制心室率和转复窦性心律。多数患者对房颤耐受较好，无须特殊处理。部分患者房颤心室率快会加重心力衰竭，需要即刻处理。ⅠC类抗心律失常药物应禁止使用，可选用β受体阻断药、洋地黄类、维拉帕米、胺碘酮等药物治疗，治疗无效时可考虑应用同步直流电复律器或人工心脏起搏器复律。

5.心脏停搏：立即作胸外心脏按压和人工呼吸，注射肾上腺素、异丙肾上腺素、乳酸钠和阿托品等，并施行其他心脏复苏处理。

（五）抗低血压和心源性休克治疗

1.补充血容量：约20%患者由于呕吐、出汗、发热、使用利尿药和不进饮食等原因而有血容量不足，需要补充血容量来治疗，但又要防止补充过多而引起心力衰竭。可根据血流动力学检测结果来决定输液量。

2.应用升压药：补充血容量，血压仍不升，而肺毛细血管楔压和心排血量正常时，提示周围血管扩张不足，可选用血管收缩药：多巴胺或多巴酚丁胺或去甲肾上腺素。

3.应用血管扩张药：经上述处理，血压仍不升，而肺毛细血管楔压增高，心排血量低，或周围血管显著收缩，以致四肢厥冷，并有发绀时，可用血管扩张药以减低周围阻力和心脏的后负荷，降低心室射血阻力，从而增加心排血量，改善休克状态。

4.治疗休克的其他措施：包括纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。

5.辅助循环装置：包括主动脉内球囊反搏术（IABP）和左心室辅助装置。IABP以增高舒张期动脉压而不增加左心室收缩期负荷，并有助于增加冠状动脉灌流，为STEMI合并心源性休克患者接受冠状动脉造影和机械性再灌注治疗提供重要的时间过渡和机会，是此类患者的Ⅰ类推荐。

经皮左心室辅助装置通过辅助泵将左心房或左心室的氧合血液引流至泵内，然后再注入主动脉系统，部分或完全替代心脏的泵血功能，从而减轻左心室负担，保证全身组织、器官的血液供应，可用于IABP无效的严重患者。

（六）心力衰竭治疗主要是治疗左心室衰竭

治疗取决于病情的严重性。轻度心力衰竭时，给予利尿药治疗（如静脉注射呋塞米20-40mg，必要时1-4小时重复一次）。如无低血压，可静脉应用硝酸酯类，但需避免低血压产生。如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，则应在24小时内开始应用ACEI，不能耐受者改用ARB。严重心力衰竭或急性肺水肿患者，除适量应用利尿药和静脉注射硝酸酯类外，应尽早使用机械辅助通气治疗。

（七）并发症治疗

室壁膨胀瘤形成伴左心室衰竭或心律失常时可行外科切除术。并发心室间隔穿孔，如无心源性休克，血管扩张剂可产生一定的改善作用，但IABP辅助循环最有效。心肌梗死后综合征严重病例必须用非甾体类消炎药或皮质类固醇短程冲击治疗，但大剂量非甾体类消炎药或皮质类固醇的应用不宜超过数天，因它们可能干扰AMI后心室肌早期愈合。

（八）右心室心肌梗死的处理：右心室MI时常合并下壁MI伴休克或低血压而无左心衰竭的表现，主要处理原则是维持右心室前负荷，应避免使用利尿药和血管扩张剂，经积极静脉扩容治疗，并最好进行血流动力学监测，肺毛细血管楔压如达到15mmHg，即应停止补液。

详情







































儿童白癜风怎么治疗
北京那间医院看白癜风好

转载请注明：http://www.jmvwc.com/dxtbby/1660.html