左房去迷走化治疗血管迷走性晕厥心脏自

心脏受到自身固有的和源自中枢的自主神经共同支配，其中，自身固有自主神经亦即神经节丛（GanglionPlexi,GP），主要分布在左心房表面脂肪垫内和Marshall韧带处，右房表面靠近左房的部位亦有分布。医学网转载请注明左房表面的自主神经节丛（GP）主要分布在顶部左上肺静脉口外（LSP）、顶部右上肺静脉口前外（RSGP）或右前（RAGP）、沿Marshall韧带的（LLGP）、后壁左下肺静脉口外的LIGP和右下肺静脉口外的的RIGP。另外，上腔静脉、主动脉及右肺静脉之间的GP被认为是源自中枢的自主神经纤维与左房自身固有的自主神经纤维之间连接的“头站”（Headstation）。医学网转载请注明

左房GP的具体部位可以通过高频刺激（High-frequencyStimulation，HFS）导致窦性停搏、窦性心动过缓、房室结传导阻滞甚至低血压等迷走反射则提示该处有GP存在。对人的在体研究发现，通过内膜高频刺激标测到人的左房平均有4个GP（2-6个）。医学网转载请注明交感张力的增加对于心血管系统会导致心跳加快、内脏血管收缩、冠状动脉扩张、血压上升；迷走张力的增加则导致心率减慢和血管扩张、血压下降。医学网转载请注明血管迷走性晕厥（Vasovagalsyncope，VVS）是临床最常见的晕厥原因，大约占门诊晕厥患者的三分之二。其本身虽然不具有致命性，但来自西班牙的一项临床研究表明其对患者生活质量的影响堪比心力衰竭。临床上因频繁发作导致患者摔伤的病例并不罕见。导致VVS的诱因很多，包括长时间站立、体位改变、药物、温度、饮酒和情绪变化等。有趣的是，中国男性的VVS患者以夜间排尿为最常见的诱因。医学网转载请注明导致VVS的机制尚不完全明确，从倾斜试验来看，因下肢血流淤滞、回心血量下降，使得交感张力和心室收缩力增高，过度刺激左室压力感受器，导致迷走神经活性增强，反馈性地抑制了交感神经，最终导致外周血管扩张，血压下降和(或)心率减慢，心排出量减少，大脑骤然缺血，继而发生晕厥，此即经典的

Bezold—Jarisch反射。医学网转载请注明目前，VVS的诊断主要靠诱因和临床表现，倾斜试验因阳性率相对不够高，可以作为参考，但是可以根据倾斜试验结果分为血管抑制型、心脏抑制型和混合型。目前的治疗方法中，物理锻炼效果较差且依从性低，药物治疗中仅米多君和甲氧胺福林有明确效果，但副作用大。起搏器中仅具备交感张力感知的闭环（CLS）起搏器具有防止晕厥的效果，但其经济负担和心理压力极大地制约了其普及应用。医学网转载请注明鉴于上述左房GP分布以及其生理意义，我们自年起尝试对频繁发作晕厥的VVS经内膜进行左房GP导管消融。头两例患者均为阵发房颤合并频繁VVS，我们在非接触式标测指导下的左房线性消融术式恰好覆盖最常见LSGP、RSGP、RIGP和LLGP所在部位。为提高疗效和防止前述的心房神经支配恢复，我们采用了相对较大的功率（8mm大头、60W功率或4mm大头40W上限和60度温度上限），并以每个GP消融直至迷走反射消失或基本消失作为其消融终点。这意味着某些位点的GP可能需要消融1-2分钟甚至更长时间，明显高于其他学者报告的对房颤患者GP的消融时间和强度。附图显示了常见的左房GP位置和消融一例VVS患者的LSGP时导致窦性停搏的典型迷走反射。目前的随访效果令人满意。在扩大的系列中，61例患者在随访期间超过91％的患者未发生晕厥。而消融后无效的几例患者在术中均未寻找到有消融反应的GP位点。成功者最长已10年未再发作，而术前患者在弯腰、低头时均可晕厥。近年我们采用了心率减速力（DC）作为新的自主神经张力评价手段，发现消融成功组患者无论是总的还是昼间、夜间DC均在术后1年保持降低，提示较低的迷走张力。在我们的初步结果发表之后，近年来国内外均有个例报告证实此种术式的效果。本人亦应邀分别在年4月在欧洲成功进行了VVS消融现场演示，并在HRS进行了消融治疗VVS的专题报告。

附图左房主要GP的位置和消融LSGP的迷走反射。图中红色方框对应所指的部位为常见的几个左房GP位置。下方心电图可见消融LSGP时1例患者出现长达4秒多的窦性停搏，提示消融GP导致迷走反射。医学网转载请注明

值得注意的是，部分患者在随访期间复查倾斜试验恢复为阳性或弱阳性，但临床上不再有晕厥发作。考虑到VVS的发作部分与精神和心理因素相关，不能完全排除导管消融术带给患者的心理暗示作用。理论上可用进行随机对照试验可以甄别，但囿于国情不可能实施。但也很难想象心理作用可持续达十年之久。另一方面，根据HRS/ESC共识，倾斜试验并不被认为具有评价疗效的价值。是否有左房GP消融后的自主神经纤维“芽生”式再分布以及在多大程度上会抵消疗效，也值得进一步研究。但无论如何，迄今我们的临床随访结果是令人鼓舞的，证明左房去迷走化消融对多数患者是有效的。增加对其他部位、例如右房的自主神经纤维的消融可否增强其去迷走效应也是值得探讨的课题。事实上巴西学者Pachon等尝试在左房右房均进行消融也取得较好效果，但我们认为，出于安全性考虑，如果仅对左房GP消融即可奏效，则应尽量避免过度消融带来的潜在危害。医学网转载请注明总之，针对左房的自主神经节丛消融有望成为血管迷走性晕厥的新疗法。医学网转载请注明医学网转载请注明参考文献：医学网转载请注明1，ArmourJA,YuanBX,MacdonaldS,etal.Grossandmicroscopicanatomyofthehumanintrinsiccardiacnervoussystem.AnatRec;:–.医学网转载请注明2，ArmourJA,HagemanGR,RandallWC.Arrhythmiasinducedbylocalcardiac,nervestimulation.AmJPhysiol;:–。医学网转载请注明3，ScherlagBJ,NakagawaH,JackmanWM,etal.Electricalstimulationtoidentifyneuralelementsontheheart:theirroleinatrialfibrillation.JIntervElectrophysiol;13:37–42.医学网转载请注明4，PattersonE,LazzaraR,SzaboB,etal.Sodium-calciumexchangeinitiatedby医学网转载请注明theCa2_transient:anarrhythmiatriggerwithinpulmonaryveins.JAmCollCardiol;47:–.医学网转载请注明5，ScherlagPJ,PattersonE,PoS.Theneuralbasisofatrialfibrillation,JournalofElectrocardiology39()S–S.医学网转载请注明6，PokushalovE,RomanovA,ShugayevP,etal.Selectiveganglionatedplexiablationforparoxysmalatrialfibrillation.HeartRhythm;6:–)医学网转载请注明7，LoLW,ScherlagBJ,ChangHY,et.Paradoxicallong-termproarrhythmiceffectsafterablatingthe“headstation”ganglionatedplexiofthevagalinnervationtotheheart.HeartRhythm;10:–757医学网转载请注明8，YaoY,ShiR,WongT.,etal.Endocardialautonomicdenervationofleftatriumtotreatvasovagalsyncope:anearlyexperienceinhumans.CircArrhythmElectrophysiol.;5(2):-86

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