原位心脏移植22年后,两颗心同时发生两种

导语：原位心脏移植（OHT）后出现的房性心律失常可能与手术吻合口周围的器官排斥反应或折返环路有关。本病例便介绍了一例此类患者。患者在心脏移植22年后发生持续房扑。电生理检查显示，患者的两颗心脏（自体和供体心脏）同时出现房性心律失常，该如何处理呢？

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病例介绍

73岁男性，在年进行了OHT（双房吻合技术），以治疗缺血性心脏病。近期，患者出现反复心悸症状，呼吸急促，12导联心电图提示伴有快速心室反应的房扑。试图通过服用抗心律失常药物和心脏复律来控制心律，但均失败。心内膜活检显示，排斥反应阴性；冠脉造影显示，非阻塞性移植相关冠脉疾病；超声心动图显示，双心室功能保留。遂进行电生理试验，在冠状窦内放置一根八极导管，并使用多极导管（AdvisorHDGrid）绘制右心房图谱。利用三维标测（EnSitePrecision）获得电压和激动标测图。

患者处理

针对该患者，医生提出以下几点：1.基线心电图显示，房扑伴不完全右束支传导阻滞，如图1。图1上图：12导联心电图显示，非典型房扑伴2:1房室传导阻滞（V1导联的扑动波最明显）和不完全右束支传导阻滞；下图：房性早搏消融后的心电图（窦性心律）。2.一处明显的右心房切开瘢痕（双极电压0.1mV），将供体右心房和自体右心房分开，如图2A。图2三维图和腔内心电图A双极电压图（右前斜位）显示，右心房切开瘢痕（灰色区域）和两个不同的心房区域：供体右心房（前），自体右心房（后）；B右心房Propagation图（前后位和下位）和腔内心电图（下腔静脉—三尖瓣环峡部消融时）。房扑逆时针激动（紫色箭头），单次消融（绿色箭头）后房扑终止，窦性停搏后出现房性早搏；C右心房激动图（后前位）及相应的腔内心电图，显示右心房后部的多极导管，并应注意与微折返性房速面积相对应的高碎裂电位图（插图）。对此区域进行射频消融，减缓房速。房速仍在进行时，心电图为窦性心律，证明房速仅在自体右心房发生；D消融后最终的心电图和腔内心电图；CTI：下腔静脉—三尖瓣环峡部3.患者有大折返房扑，伴2:1房室传导，心动过速周期长度（TCL）为ms，在供体右心房的下腔静脉—三尖瓣环峡部有一慢传导区，如图2B，视频1。4.自体右心房（后部）存在房速，TCL为ms，在进入供体右心房的出口处阻滞。在0.3cm2的范围内，房速的碎裂电位贯穿心律失常的整个TCL，与大折返一致，如图1C，视频1。5.左心房未发生心律失常。右心房的Propagation图显示，自体右心房发生房速，供体右心房发生房扑，且两者同时发生。右心房图中的紫色波阵面代表心房激动。有两种不同模式的激动：一种以逆时针方向围绕供体右心房（前）有序旋转；一种在自体右心房进行，较为紊乱。右侧腔内心电图表示，自体右心房（多极导管，ROV-HDG）和供体右心房（冠状窦导管，CS）同时激动。这表明在两个独立的右心房范围内同时发生了两种心律失常。在一个狭窄的传导通路（如图1B）上，运用灌注消融导管在下腔静脉-三尖瓣环峡部中央进行射频消融，以终止房扑；长时间窦性停搏进行临时起搏，以恢复窦性心律。房速仍在自体右心房内不间断地工作，因此在右心房后壁连续碎裂电位区域进行局灶射频消融，以减缓房速，直至终止，如图1C和1D。消融后，尽管在异丙肾上腺素输注前后进行起搏操作，但未诱发心律失常。在12个月的随访中，亦未发生心律失常。

病例讨论

本病例介绍了一例OHT后致心律失常基质（arrhythmogenicsubstrate）的患者，纤维化和心房切开瘢痕或促进大折返和微折返心律失常的发生，尤其是对于接受双房吻合技术、右心房结构受损的患者。在本病例中，右心房切口瘢痕导致了2种独立的致房性心律失常基质：一种是供体心脏的大折返性房扑，一种是自体心脏的微折返性房速。终止房扑，恢复窦性心律，并不影响房速的TCL，这表明两种心律失常是独立的，并且发生在右心房的电隔离区域。由于房速发生在自体右心房中，因此在心电图上只有明显的房扑。此外，药物治疗在这些心律失常中的疗效欠佳。高密度标测技术则有助于理解这些复杂心律失常的电回路，并有助于指导消融策略的成功进行。

医脉通编译自：FahadAli,TimmM.Dickfeld,VincentY.See,etal.ATaleof2Hearts-SimultaneousDualTachycardiasOccurring22YearsAfterOrthotopicHeartTransplantation.JACC:CaseReports.;1(2):-.DOI:10./j.jaccas..06..

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